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G菌研究进展及治疗对策会计学第1页/共60页2010年CHINET监测网（14家）分离菌株以革兰氏(-)菌为主 革兰氏(-)菌感染以肠杆菌科、非发酵菌为主革兰氏（+）28.4%非发酵菌35.78%革兰氏（-）71.6%肠杆菌科48.76%中国细菌耐药性监测-CHINET2010年数据第2页/共60页2012年本院细菌监测情况共分离到细菌2593株：G-菌1559株，G+菌922株，真菌100株。全院分离菌株以革兰氏(-)菌为主 革兰氏(-)菌感染以肠杆菌科、非发酵菌为主肠杆菌科35.8%革兰氏（+）35.6%革兰氏（-）60.7%非发酵菌23.3%中国细菌耐药性监测-CHINET2010年数据革兰氏阴性菌分类第3页/共60页肠杆菌科革兰氏阴性菌非发酵革兰氏阴性菌其它 嗜血杆菌属、军团菌属、弧菌属、气单胞菌属、弯曲菌属、螺杆菌属2012年本院临床分离株中前十位细菌第4页/共60页第5页/共60页肠杆菌科细菌第6页/共60页肠杆菌科革兰氏阴性菌埃希菌属（大肠埃希菌）克雷伯菌属（肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌）肠杆菌属（阴沟肠杆菌、产气肠杆菌）枸橼酸杆菌属（费劳地枸橼酸杆菌）沙雷菌属（粘质沙雷菌、红色沙雷菌）摩根菌属（摩根摩根菌）第7页/共60页肠杆菌科革兰氏阴性菌的主要耐药机制外膜通透性降低抗生素的渗透障碍12%抗生素作用靶位的改变 8%外排泵机制细菌产生?-内酰胺酶 80%第8页/共60页临床关注的主要?-内酰胺酶超广谱?-内酰胺酶 (ESBLs)高产头孢菌素酶 (AmpC酶)碳青霉烯类酶 (金属酶及2f组 ?-内酰胺酶)第9页/共60页超广谱?-内酰胺酶extended-spectrum ?-lactamases, ESBLs由质粒介导的2be类?-内酰胺酶除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环?-内酰胺类氨曲南被?-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一Sirot D. J Antimicrob Chemother 1995;36:19产ESBLs菌株的耐药特点第10页/共60页细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素类、头孢类（1-3代）和单酰胺类抗生素耐药，而对碳青霉烯类和头霉烯类较为敏感（2001，NCCLS）体外对酶抑制剂敏感，但使用酶抑制剂复合药不一定有效。院内肠杆菌产ESBL情况严重第11页/共60页产 ESBL 肠杆菌的检出率呈上升趋势第12页/共60页2005 – 2010 年 CHINET 细菌耐药监测检出率(%)什么是AmpC酶？第13页/共60页属Bush Ⅰ组，由AmpC基因编码的、主要由染色体介导的诱导酶存于肠杆菌属(阴沟肠杆菌等)，弗劳地枸橼酸杆菌、粘质沙雷菌、莫根菌属、铜绿假单孢菌属耐头霉素、一、二、三代头孢菌素、单环类和酶抑制剂其控制基因(AmpD基因)可突变为持续过量产酶株近年质粒介导的产AmpC酶株第14页/共60页产 ESBL 与 AmpC 的差别 ESBL AmpC 耐药谱 多重 多重对三代头孢 多耐药 耐药头孢吡肟 多敏感 敏感哌酮/舒巴坦 大多敏感 耐药氧哌/三唑 大多敏感 耐药头霉菌素 敏感 耐药碳青霉烯类 敏感 敏感小 结第15页/共60页对于肠杆菌科革兰氏阴性菌：β-内酰胺酶是一个重要的问题。产ESBLs的细菌最主要是——大肠杆菌、肺炎克雷伯菌。产Ampc酶的细菌最主要是——阴沟肠杆菌、沙雷氏菌、弗劳地枸橼酸菌等。同时产ESBLs和Ampc酶可导致多种抗生素耐药。治疗策略第16页/共60页 去除产 ESBLs细菌产生的诱因。包括及时拨出各种侵入性导管、 尽量缩短住院时间、严格抗菌药物的使用原则等, 同时应防止产 EBSLs细菌的医院内扩散。（研究显示, 重症监护病房、住院日延长 (≥7 d)、机械通气、导尿管和动脉导管的留置、严重疾病状态 (如器官移植 )、不适当联合使用抗菌药物或三代头孢菌素、年龄 ≥ 60岁等都是导致产 ESBLs细菌感染的危险因素。）什么药物不受ESBLs影响？第17页/共60页喹诺酮类头霉素类（头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺）酶抑制剂碳青霉烯类（亚胺培南/美罗培南） 以上四类抗生素对多数ESBLs稳定持续高产Ampc酶细菌感染的治疗对策第18页/共60页碳青霉烯类（亚胺培南/美罗培南）四代头孢菌素喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）氨基糖苷类：阿米卡星避免使用第三代头孢菌素（即使药敏显示敏感）避免使用酶抑制剂复合制剂 2012年本院大肠埃希菌抗菌药物敏感性分析 第19页/共60页第20页/共60页2012年本院肺炎克雷伯菌抗菌药物敏感性分析 碳青霉烯类耐药肠杆菌出现是新的挑战第21页/共60页碳青霉烯类耐药肠杆菌科（CRE）碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（KPC、IMP