安全学原理讲义.pptVIP

事故调查进展情况 前期已经做了大量的基础工作，获得了重要的基础数据和实验资料，但仍有许多技术、管理等方面的问题需要进一步深入分析和验证，事故调查报告的形成仍需要一段时间。 第一百五十九页，共二百六十六页。 事故调查机构 “7·23”甬温线特别重大铁路交通事故发生后，党中央、国务院高度重视。依照国家有关法律规定，国务院及时批准成立并调整充实了事故调查组。事故调查组下设技术组、管理组、综合组，聘请了国内权威专家组成专家组，并邀请了最高人民检察院派员参加。调查组认真贯彻落实党中央、国务院的决策部署和指示精神，坚持科学严谨、依法依规、实事求是、客观公正的原则，依靠专家支撑、依靠科学手段、依靠事实证据，经过严肃认真的调查，取得了阶段性进展。 第一百六十页，共二百六十六页。 事故调查内容 近两个月来，调查组深入开展了现场勘查、模拟试验、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证等一系列工作。对事故车辆残骸等有关物证、数据资料进行了封存和保护；调取解读分析了事故前后的录音资料，以及“黑匣子”、机车综合无线通信设备等装置、仪器、设备的全部信息；提取了列控中心数据，通过搭建数据平台再现了设备发生故障时的状况；在甬温线永嘉站至温州南站间进行了事故现场实车模拟再现试验。同时，调查组相继进行了温州南站线路绝缘性能测试、甬温线无线通信场强检测等。 第一百六十一页，共二百六十六页。 事故调查内容 调查组还委托国网电力科学研究院利用电力系统全国雷电定位监测系统，对事故发生时段温州南站附近的雷电活动数据进行了统计分析；委托中国电力科学研究院对有关电子元件进行了雷电冲击电流和工频电流下的熔断模拟试验；委托中国气象局权威专家对事故发生地段雷电活动侵袭情况进行检验验证；委托工业和信息化部有关评测机构组成测试组对列控中心主机和采集驱动板软硬件进行了测试。 第一百六十二页，共二百六十六页。 事故原因分析 目前分别指向雷击、列车信号系统故障、司机人为因素等，此外，调度失误可能也是原因之一。 铁道部新闻发言人王勇平表示，初步了解，事故原因是雷击造成设备故障导致的。 事故调查组尚未得出结论，但将调查方向面瞄准信号系统和防护系统。 信号系统和防护系统，目前仍然不清楚是信号系统失灵，导致列车没有得到信号而追尾，还是列车收到了信号，但防护系统失灵以致追尾。 第一百六十三页，共二百六十六页。 事故原因分析 国家安监局的新闻发言人黄毅曾表示，通过初步的分析发现，事故既暴露出信号系统设计上的缺陷，从而导致雷击造成的故障问题，同时也反映出故障发生之后，应急处置不力以及安全管理上存在的漏洞。 第一百六十四页，共二百六十六页。 事故原因分析 雷击破坏了设备，列控设备的板出了问题，被击穿了。”上述人士告诉本报记者，自然灾害的因素是造成此次灾难的重要因素。 他表示，当天的天气也很特殊，7分钟有100多次雷击，在温州当地也属罕见。“没有这么大雷击的话设备是可以用的，现在有50多个车站都还在用。” 第一百六十五页，共二百六十六页。 事故原因分析 “信号设备有缺陷”、“调度预警不及时”被认为是事故的初步调查结果。这可以被认为是继“雷击导致设备故障”的天灾因素迈向设计、管理层面的人为因素的一大突破和深入。但仅此一点还远不能还原事故的本原和真相。诚如温总理所说，“无论是机械设备问题，还是管理问题，以及生产厂家制造问题，我们都要一追到底。如果在查案过程中，背后隐藏着腐败问题，我们也将依法处理，毫不手软。”这才是事故调查的“全面性”原则和涉及方向。 第一百六十六页，共二百六十六页。 事故原因分析 这次事故主要是由于温州南站的信号设备在设计上存在严重的缺陷，致使在雷击下红灯变成绿灯显示（错误）造成的，主要的问题有四个方面： 一是电路设备发生故障以后，值班人员没有意识到信号有可能发生错误，说明他们的安全性和责任性不强。第二这个信号灯是由北京全路通信信号设计研究院设计的，是2009年9月28日投入使用。调查中显示，温州南站对这个设备的使用状况不了解，以至于导致了事故的发生。三是现场作业控制不利，温州南站没有按照有关的规定进行及时的事故紧急处理。四是事故中反映出来，上海铁路局的安全管理不到位。 第一百六十七页，共二百六十六页。 调度失误？ 当雷击造成机车失去动力或者信号系统失效时，轨道上的系统仍然运行，调度中心显示屏上仍然可以清楚地看到运行状态。所以，在列车因雷击出现故障时，调度平台有报警信号警示值班人员。然后，调度人员命令后续车辆全部停运。 如果任意两车间距低于安全值时，调度计算机也会通过自动防护系统发出警告，“即使调度员睡着了”。如果排除人为破坏或者调度中心系统死机，该人士认为调度失误或不及时，可能也是事故发生的原因之一。通过记录仪及调度中心监控记录，可以很快找到事故原因。 第一百六十八页，共二百六十六页。