病人入院护理评估单.pdfVIP

病人入院护理评估单 姓名 床号 科室 住院号 一、一般资料 姓名 性别 年龄 职业 民族 籍贯 婚姻 文化程度 住址 联系人 电话 入院时间 入院方式：步行 扶行 轮椅 平车 入院医疗诊断 入院原因（主诉及简要病史） 既往史 过敏史：无 有（药物 食物 其他 ） 家族史 病历记录时间 病史叙诉者 可靠程度 主管医生 责任护士 二、生活状况及自理程度 1．饮食 基本饮食：普食 软饭 半流质 禁食 食欲：正常 增加 亢进 天/ 周/ 月 下降 天/周/ 月 近期体重变化：无 增加 /下降 kg/ 月（原因 ） 其他 2 ．睡眠 / 休息 休息后体力是否容易恢复：是 否 （原因 ） 睡眠：正常 入睡困难 易醒 早醒 多梦 恶梦 过多 辅助睡眠：无 药物 其他 其他 3 ．排泄 精选文库 排便 次 / 天 异常情况：便秘 腹泻 大便失禁 排尿 次 / 天 尿量 颜色 异常情况：尿潴留 尿失禁 其他 4 ．活动 能否自理：能 否（进食 沐浴 /卫生 着装 /修饰 如厕） 活动能力：下床活动 卧床（能自行翻身 / 不能自行翻身）（原因 ） 步态：稳 不稳（原因 ） 5 ．嗜好 吸烟：无 偶尔 经常 年 支 / 天 已戒 年 饮酒：无 偶尔 经常 年 ml/d 已戒 年 6 ．其他 三、体格检查 T ℃ P 次 /min R 次 /min BP mmhg 身高 cm 体重 kg 1．神经系统 意识状态：清醒 意识模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 语言表达：清楚 含糊 困难 失语 定向力： 准确 障碍（时间 地点 人物 自我） 2 ．皮肤粘膜 皮肤颜色：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 皮肤温度：温 凉 热 皮肤湿度：干燥 潮湿 多汗 皮肤完整性：完整 皮疹 出血点 压疮（Ⅰ / Ⅱ / Ⅲ度）（部位 / 范围 ） 其他 口腔粘膜：正常 充血 出血点 溃疡 疱疹 白斑 其他 3 ．呼吸系统 呼吸方式：自主呼吸 机械呼