顽固性高血压的诊断与治疗新.pptxVIP

顽固性高血压的诊断与治疗新会计学第1页/共37页顽固性高血压的定义服用必须包括利尿剂在内的至少３种不同种类的最佳治疗剂量的降压药物，血压仍未达标。 需要4种或4种以上的降压药治疗使血压控制在目标范围之内。 2008 AHA 指南(美国心脏病协会）在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为顽固性高血压，约占高血压患者的15%~20% 。 2010中国高血压指南顽固性高血压的患病率第2页/共37页 ALLHAT 研究是美国大规模多种族共同参与的临床研究，随访5年时27%的入选者需要3种或3种以上药物治疗。Framingham心脏研究中，高龄患者（75岁）的血压达标率不足40%。顽固性高血压患病人群特点第3页/共37页慢性肾脏疾病 糖尿病 左室肥厚 黑种人 女性高龄肥胖 基础血压高 高盐饮食第4页/共37页顽固性高血压常见病因原发性高血压 1. 医师及病人的问题（70%）改善生活方式失败降压依从性差假性抵抗（白大衣高血压，测量方法不准确）顽固性高血压常见病因第5页/共37页不合理的治疗 （剂量不足、疗程不足、联合用药不当、用药调整不及时等） 合并用药干扰 （拟交感神经药、甲状腺素、麻黄、NSAIDs 【非甾体类抗炎药】 、甘草、口服避孕药、糖皮质激素、促红细胞生成素等）第6页/共37页顽固性高血压常见病因原发性高血压 2. 肥胖，胰岛素抵抗或糖尿病 — 胰岛素抵抗引起的继发性高胰岛素血症可导致交感活性增强，水钠潴留，血管平滑肌细胞肥厚，降低降压效果。 — 体重1kg，血压1mmHg。 — 高血压肥胖病人减重10kg, 血压75% 达正常。 — 加用胰岛素增敏剂可改善血压控制。 第7页/共37页顽固性高血压病因原发性高血压 3. 容量负荷过重 —高盐摄入，肾功能障碍，利尿剂不充分等 — 减低食盐摄入: SBP5-10mmHg , DBP2-6mmHg 4. 呼吸睡眠暂停综合症（OSA） — 30%-45%高血压病人合并OSA，夜间呼吸反复暂停 持续低氧，高碳酸血症 夜间交感活性亢进，血压显著升高 5. 其他因素：神经元性，遗传因素等第8页/共37页顽固性高血压病因继发性高血压 1. 肾源性高血压 （肾实质病变，肾动脉病变，肾周围疾病等） 2. 心血管疾病 （主动脉关闭不全，主动脉缩窄，动脉导管未闭等） 3. 内分泌障碍性疾病 （甲状腺疾病，肾上腺疾病， 绝经期高血压，肢端肥大症） 4. 神经系统疾病 （脑肿瘤，颅内压增高，颅内感染等，格林-巴利综合征） 5. 其他：药物性（口服避孕药等），红细胞增多症等顽固性高血压的常见病因第9页/共37页继发性高血压占顽固性高血压患者的10%-30%。继发性顽固性高血压的常见原因：阻塞性呼吸睡眠综合征原发性醛固酮增多症肾动脉狭窄慢性肾功能不全第10页/共37页顽固性高血压诊断流程确认对治疗抵抗：诊所BP≥140/90 mmHg, 糖尿病，冠心病，慢性肾病者BP ≥130/80 mmHg,。 ≥3种高血压药（包括利尿剂）均使用目标剂量除外假性抵抗：是否依从医嘱治疗是否正确测量 进行ABPM监测，或家庭血压自测，排除白大衣效应明确改变生活方式因素：肥胖，缺乏体力活动，饮酒过量，高盐饮食，低纤维饮食等。中断或限制干扰性药物（升压）：非甾体抗炎药，交感神经激动剂，口服避孕药，兴奋剂，甘草，麻黄素等筛查继发性高血压： 原醛，慢性肾脏疾病，肾动脉狭窄，嗜铬细胞瘤，库欣综合征等评价靶器官损害，调整治疗方案，保护心脑肾重要器官第11页/共37页顽固性高血压治疗策略 提高治疗依从性 逆转生活方式 治疗继发性高血压 合理联合用药 新技术的发展 提高依从性第12页/共37页了解患者不能坚持治疗的原因，进行宣教。 严格随诊制度，简化方案，选用每天一次的长效复合制剂。 避免频繁更换治疗药物（络活喜至少1周后发挥最大降压效果，ARB类或ACEI类药物常需要2-4周发挥作用）。第13页/共37页非药物干预减轻体重合理膳食：限制钠盐摄入 （顽固性高血压患者的理想盐量应低于4g/d，老年，肥胖，慢性肾病患者限盐更为获益），减少膳食脂肪等。 戒烟限酒 增加体育运动 （规律的有氧运动可使BP 下降4/3mmHg) 减轻精神压力，保持心理平衡。第14页/共37页常见继发性高血压的处理阻塞性呼吸睡眠综合征 （OSA） 症状：高血压，肥胖，打鼾，白天过度嗜睡。 诊断：呼吸睡眠监测，发现呼吸睡眠暂停-低通 氧指数可下降26%。夜间血压明显升高，高于日 间。 治疗：减重，戒酒，停中枢抑制剂，必要时夜间正压通气。高血压药物： ACEI 降低快速动眼相血压，减少呼吸暂停次数；α+β阻滞剂降低夜间血压及改善呼吸暂停。 常见继发