医疗核心制度三级医师查房制度.doc

和谐、诚信、创新、超越 和谐、诚信、创新、超越 团结、开拓、务实、求精。 团结、开拓、务实、求精。 和谐、诚信、创新、超越 团结、开拓、务实、求精。 1 目的 明确查房中临床各级医师的职责，以保证对患者进行更准确、及时的诊断与治疗。 2 原则 我院建立三级医师治疗体系 ，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度 。 3 查房要求 3.1 科主任、主任医师（含副主任医师）查房： a 科主任或副主任以上职称医师查房每周1-2次，对新入院患者的查房必须在72小时内 完成，并在病历中体现出 查房意见。查房时要求下级医师、护士长和有关人员参加。 b 查房内 容 ： 1) 认真听取各级医师的汇报，检查医嘱、病历、医疗或护理质量，并提出 修改意见。 2) 审查对新入院、疑难危重患者的诊断、治疗计 划，提出 进一步诊治的思路 和方法，决定治疗方案。 3) 决定重大手术及特殊检查治疗方案。 4) 听取下级医师和护士对诊疗护理的意见，解决下级医师提出 的诊疗疑问 及医疗工作中的重点问题。 5) 介绍国内 外的新进展、新观点、新疗法，进行必要的医疗、教学指导工作。 c 科主任或副主任以上职称医师应对查房记录进行检查或修改，修改后 签字。 3.2 主治医师查房： a 主治医师每天查房1次，查房一般在上午进行。对新入院患者的查房必须在48小时内 完成，并在病历中体现出 查房意见。 b 查房内 容 ： 1) 对所管患者进行系 统查房， 听取下级医师的汇报，检查下级医师的工作。 查看患者、询问病史、完善补充各项必要检查，指导下级医师做出 诊断、 鉴别诊断，制定诊疗计 划。 2) 对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不佳、有潜在医疗纠纷的患者进行 重点检查，并组织讨论，指导下级医师对危重患者的抢救和特殊检查。 3) 听取主管医师和护士反映的有关情况，检查病历并纠正错误记录；检查医 嘱执行情况及治疗效果。 4) 倾听患者的陈述，了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见，向患者 和家属做好各种 解释、说明，尤其要针对患者的具体情况进行健康教育 ， 并有相应记录。 5) 决定患者会诊、转科、出 院转院等事宜。 6) 陪同上级医师查房，简要报告病史、诊疗情况。遇有危重及疑难病例及时 向上级医师汇报、请示。 c 主治医师应对查房记录进行检查或修改，修改后 签字，或亲自书写查房记录。 3.3 住院医师查房： a 住院医师每日 上午跟随上级医师一起查房，在查房时先巡视病房，掌握病情变 化，随时向上级医师汇报；下班前应再次查房。 b 查房内 容 ： 1) 上级医师查房前，住院医师要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关 检查报告及所需用的检查器材等。查房时，住院医师报告简要病历、目前病情，提出 需要解决的问题，随时回答上级医师的提问。 2) 仔细询问患者症 状及其变化、认真进行体格检查，及时准确掌握患者的病 情变化，并向上级医师汇报；应常规询问患者饮食、睡眠、大小便情况。 3) 重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后 的患者，同时巡视一般 患者；对危重患者、手术后 患者需随时观察，必要时可请上级医师检查患 者。 4) 检查化验报告单，分析检查结果，提出 进一步检查或治疗意见；核查当天 医嘱执行情况，给出 必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱。 5) 通过与患者及家属的沟通，了解患者和家属对医疗、护理、服务、设施等 方面的建议和需求，并及时向上级医师反馈。 c 陪同上级医师查房时应详细记录，书写好的上级医师查房记录应及时请上级医师本人审核签字。 3.4 三级医师查房注意事项： a 各级医师应认真履行职责，执行查房制度 。查房时要自上而下逐级严格要求。 b 在查房过程中，应保持庄重、严肃的气氛，禁止在病房内 高声谈论病情，注意保护患者隐私。 c 在上级医师查房或会诊过程中有不同观点可到医生办公室讨论，对患者病情、诊断、处理原则、预后 等解释工作，医疗小组成员应信息保持一致，以免患者和家属误解。 d 无下一级医师的医疗小组，其职责由上一级医师替代。 获经批准 院长 日 期