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危急值管理与持续改进 P-plan：根据所分析的原因制定整改的目标和计划 目标: 制定更加合理优化的检验科危急值管理流程,加强危急值管理的落实,减少检验科危急值管理的环节漏洞，漏报率控制在0.05%，减少医疗差错的发生。 第二十八页，共五十四页。 危急值管理与持续改进 针对前述的四个最主要可控制因素制定: 检验科与临床科室之间缺少沟通 1、解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录(原始资料的积累) 2、…… 第二十九页，共五十四页。 危急值管理与持续改进 临床医师未引起足够的重视 医务科组织临床危急值相关知识的培训，并进行考核，将危急值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危急值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。 （培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积） 第三十页，共五十四页。 危急值管理与持续改进 流程存在缺陷 设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危急值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危机值后才能进行其它操作。 相关检查科室发现危急值 确认危急值 相关科室电话通知 医院网络系统提示（仅限检验） 病区护士或医师接收并确认危急值报告 相关科室记录危急值 首接医护人员登记危急值并通知分管医师（值班医师） 分管医师在危急值登记本上签字并注明时间 分管医师复核危急值报告处理患者，书写病历 第三十一页，共五十四页。 危急值管理与持续改进 检验科工作人员发现“危急值”情况时,严格按照“危急值”报告流程执行： 1．确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误。 2．在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，核实标本信息（包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等）。 3．在确认检测系统正常情况下，立即复检，有必要时须重新采样。 4．复检结果无误后，对于首次出现“危急值”的患者，操作者应及时与临床联系。立即电话通知相应诊室或临床科室医护人员。 5．检验者在报告单上注明“结果已复核”。 6．检验科“危急值”通过LIS系统”向临床即时报送 “危急值，LIS系统将自动记录患者住院号、姓名、危急值结果、报告及接收人员的姓名和时间。如遇信息化障碍，或15分钟后无人接收，电话通知，并在《检验“危急值”结果登记本》上详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、出报告时间、检验结果、向临床报告时间、报告接收人员和检验人员姓名等。 7．临床科室接收危急值同时即可打印化验单。 8．检验科必须保留标本备查。保存时间遵照标本保留制度严格执行 第三十二页，共五十四页。 危急值管理与持续改进 临床科室对于“危急值”按以下流程操作： 1、临床医师和护士在接到“危急值”网络报警或电话后，应立即在《危急值结果登记本》上详细记录患者姓名、性别、住院号、床号、检验（检查）项目及结果、接收人签字、接电话时间（具体到分），并立即通知主管医师或值班医师，记录报告医师时间，并请医师签字。 2、医师接报告后，应立即报告上级医师或科主任，并结合临床情况采取相应措施。 3、接到“危急值”报告后15分钟以内医师对”危急值”报告作出处置，并在当日病历及登记本中有记录。 强调“谁报告（接收），谁记录”原则。接收人负责跟踪落实。 第三十三页，共五十四页。 危急值管理与持续改进 人员不足 招聘 聘 第三十四页，共五十四页。 危急值管理与持续改进 D-do执行：按计划书执行。 C-check检查：检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总，以便进行效果评价。 第三十五页，共五十四页。 名称 项目 制度知晓情况 危急值流程的知晓程度 危急值内危机值的含义 登记 本情况 1.对照病例检查结果，查登记本登记情况 2．查检验科与临床科室危机值登记本是否一致，病历中是否有记载。 现场 考核 现场抽查医师及护士一名，考核危急值处理流程的操作情况 考核上级医师是否及时给与指导和处理。 效果 评估 科室内认真组织危机值管理学习并有记录的认定合格。 如若因危机值管理不到位而造成医疗纠纷，差错，甚至事故的。按目标责任制处理。 C-check：医院危机值检查表单 第三十六页，共五十四页。 危急值管理与持续改进 A-action（总结、固定、改进） 总结经验： 比如经过以上的整改，我院危急值的管理得到了进一步的加强，优化了流程，并且使得危急值漏报率降至0.05%以下甚至接近0 。就达到了预期的效果。结果可以通过图示表示，如下： 第三十七页，共五十四页。 第三十八页，共五十四页。 * * *