体表包块手术同意书.pdfVIP

绵阳市安州区人民医院 手 术 同 意 书 姓名 田勇 性别 男 年龄 30 岁 科别 门诊 床号 - 住院号：- 术前诊断 臀部包块 拟行手术 局麻下行臀部包块切除术 术中、术后可能发生的问题： 1.出血； 2.感染（切口感染等）； 3.术中损伤邻近肌肉、血管、神经等； 4.麻醉意外； 5.心脑血管意外； 6.周围神经损伤，致切口周围皮肤长期麻木； 7.术后伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合； 8.术后复发； 9.术后长期卧床可能致肺部感染、下肢静脉血栓，若血栓脱落可致肺栓塞及脑栓塞，严 重者可危及生命。 10.切口部位瘢痕形成，引起功能障碍（感觉、触觉等）或引起慢性疼痛。 医生签名 年 月 日 我们认真听取了上述说明，完全认识手术治疗的必要性，同时也清楚手术可能带来的意 外、并发症和其他风险。我们与家人（委托代理人）商议后决定接受医师手术治疗的建议， 对术中、术后可能发生的问题能够谅解。我们慎重地履行如下签字。 患方签名 与患者关系 年 月 日