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康复科颈椎病诊疗常规 【概述】 颈椎病是由于颈椎和/或颈椎间盘的退行性病变，累及周围组织而引起的一系列症状。颈椎病发病率高。颈椎间盘退行性改变、慢性劳损、颈椎先天性畸形、发育性椎管狭窄、不适当的治疗和锻炼、急性和陈旧性损伤等是其发病原因。一般病程进展缓慢，按受累组织不同，可分为神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型、混合型等。治疗以非手术治疗为主，其中康复治疗是最重要的治疗手段之一。 【诊断要点】 1．神经根型颈椎病 (1)症状：可有颈部僵硬不适、活动受限，头、枕、颈、肩、臂部疼痛，手臂串麻等症状。 (2)体征：颈椎棘突、横突、冈上窝、肩胛内上角和肩胛下角等部位存在压痛点；压顶试验、臂丛牵拉试验、低头试验和仰头试验、旋转挤压试验等检查阳性；上肢皮肤感觉异常；腱反射增强或减弱；重者可见手部肌肉萎缩。 (3)影像学检查：X线平片可见生理曲度消失或反张、椎体前后缘增生、钩椎关节增生、小关节增生、椎间隙狭窄、椎间孔狭窄、前纵韧带钙化、项韧带钙化等表现。怀疑有后纵韧带钙化或颈椎间盘突出时可相应进行X线断层、CT或MRI检查。 2．脊髓型颈椎病 (1)症状：常表现为下肢无力、酸胀、小腿发紧、抬腿困难、步态笨拙、下肢与上肢麻木、束胸感、束腰感、手足颤抖等；症状多从下肢开始，逐渐发展到上肢。严重者可出现小便失控，单瘫、截瘫、偏瘫、三肢瘫、四肢瘫(均为痉挛性瘫痪)等。症状复杂，可因脊髓受压的部位和程度而不同。 (2)体征：可因脊髓受压的部位和程度不同相应出现腱反射异常、生理反射减弱、病理反射阳性等不同体征，如：上、下肢肌肉紧张；肱二头肌、三头肌腱反射亢进或减弱(前者为上颈段病变的表现，后者为下颈段病变的表现)；膝、跟腱反射亢进，腹壁反射、提睾反射减弱或消失；Hoffmann征、Babinski征等病理反射阳性；髌阵挛、踝阵挛阳性；屈颈、伸颈试验阳性。并可出现相应节段水平的感觉异常等。 (3)影像学检查：X线平片可见椎管狭窄(椎管矢状径与椎体矢状径之比值小于0.75)、颈椎后缘增生、椎间隙狭窄等表现。MRI检查可见硬膜囊或脊髓受压、变形、颈椎曲度异常、椎体后缘增生以及椎间盘膨出、突出、脱出等表现，少数T2w1像可见脊髓内高信号(说明脊髓有局灶性缺血或水肿)、黄韧带肥厚等改变。 3．椎动脉型颈椎病 (1)症状：可有发作性眩晕(可伴有恶心、呕吐)、耳鸣、耳聋等椎-基底动脉供血不足的症状，特点是症状的出现与消失多与头部位置有关。 (2)体征：颈椎旋转试验可阳性，低头、仰头试验也可诱发眩晕。 (3)影像学检查：X线平片可见钩椎关节增生、小关节增生并向前突入椎间孔内。椎动脉造影时，72％-85％的患者存在椎动脉弯曲、扭转等表现。 (4)脑血流图检查：转颈或低、仰头时枕乳导联的波幅低于正常。 (5)彩色多普勒超声（TCD）：观察椎动脉、基地动脉和颈内动脉的血液流速和管壁情况。 4．交感神经型颈椎病 (1)症状：可有偏头痛、头晕、恶心、呕吐、心慌、胸闷、心前区疼痛、血压不稳、手肿、手麻、怕凉、视物模糊、易疲劳、失眠等自主神经功能紊乱的症状，各患者表现不一。 (2)体征：可有心率过速、过缓，血压高低不稳等体征，低头和仰头试验可诱发症状产生或加重。 (3)影像学检查：X线平片可见颈椎退行性改变的影像学表现。 5．混合型颈椎病 同时存在以上两型的症状和体征。 【康复评定】 1．关节活动度及相关肢体的运动功能评定如颈部关节活动度测量、上、下肢肌力评定(包括握力)、肢体周径测量等。 2．脊髓型颈椎病的专项评定量表不同类型的颈椎病，功能评定方法不同。脊髓型颈椎病的功能评定报导较多，也较成熟。其评定方法有日本骨科学会脊髓功能评定(JOA评分法)(见表1-1)等。 表1-1 改良JOA评分法 项目 功能状态 评分 上肢功能 不能写字 字迹不能识别 只能写大写字母 笔迹变形 正常 0 1 2 3 4 项目 功能状态 评分 下肢功能 感觉(上下肢、躯干各2分，共6分) 膀胱功能 不能行走 平地行走需手杖或支撑物 上下楼梯时需手杖或支撑物 无手杖或支撑物可以行走，但笨拙 正常 明显感觉缺失 轻度感觉缺失 正常 完全尿潴留 严重排尿困难，费力、淋漓 轻度障碍，尿频、尿踌躇 正常 0 1 2 3 4 0 1 2 0 1 2 3 【康复治疗】 1．物理治疗 (1) 颈椎牵引疗法 1)目的：解除颈肌痉挛；恢复颈椎椎间关节的正常列线；使椎间孔增大，解除神经根的刺激和压迫；拉大椎间隙，减轻颈椎间盘内压力，有利于膨出的椎间盘回缩以及外突的椎间盘回纳；改变扭曲椎动脉与钩状突之间的关系，以减少在颈椎活动中可能发生的刺激等。 2)方法：常用枕颌带牵引法，患者取坐位或卧位，以坐位多用。①角度：颈椎屈曲，牵引角度小时，最大应力位置靠近颈椎上段；牵引角度增大时，最大应力位置下移，因此应根据X线片所明确的病