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第18章危重病人营养会计学第1页/共29页了解危重病人营养要求熟悉完全胃肠外营养并发症掌握肠内营养配方的选择及肠内营养优点第2页/共29页临床营养支持的目的维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构维持机体内环境的稳定（内稳态）促进病人康复维持氮平衡保持瘦肉体(lean body mass)第3页/共29页第一节 基本概念第4页/共29页一、正常人营养需求1能量30kcal/kg/d2能量以葡萄糖为主，脂肪为辅，葡萄糖占65~70%；脂肪15~20%；蛋白质10~15%3葡萄糖3g/kg/d、脂肪2g/kg/dg/kg/d(g/kg/d)5热量：氮100~150kcal:1g6水30~35ml/kg/d7电解质、维生素、微量元素二、危重病人能量代谢的特点第5页/共29页1、葡萄糖代谢：肝糖原储存有限，动用肌肉内糖原，体内葡萄糖由蛋白质糖异生供给，表现为组织破坏、分解代谢亢进2、脂肪代谢：脂肪分解代谢增加3蛋白质代谢：尿氮排出增加（20g/d)三、危重病人营养要求第6页/共29页1热能：非蛋白热能35~40kcal/kg/d2葡萄糖与脂肪的比例：1~3：1g/kg/d4其他四、病人营养状况的评估第7页/共29页1、体重：标准体重%=实际体重/标准体重×100 标准体重=身高（cm）—105 80~90%轻度营养不良；60~79%中度；60%重度2、氮平衡：氮平衡（g/d)=摄入氮量(g/d)—尿中尿素氮+3）3、实验室检查：血清总蛋白（TP）60~80g/l，白蛋白(Alb)35~55g/l,转铁蛋白，尿氮10~15g/d第8页/共29页营养不良分类：1，蛋白质营养不良 恶性2，蛋白质-能量营养不良 消瘦型3，混合型营养不良 第9页/共29页第二节 肠内营养Enteral nutrution EN第10页/共29页①营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内，有利于合成内脏蛋白与代谢调节②EN可以改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而有防止肠道细菌移位的作用优点：一、肠内营养配方的种类及选择第11页/共29页要素饮食匀浆饮食混合奶 第12页/共29页第13页/共29页第14页/共29页肠内营养配方的选择①评定病人的营养状况，确定营养需要量②根据病人的消化吸收能力和可能的吸收部位 确定肠道营养配方中营养物质的组成③考虑EN喂养途径，直接输入小肠的营养液 应尽可能选用等渗的配方④病人是否对某些食品过敏或不能耐受⑤ 要素饮食适合危重病人：肠道功能障碍 匀浆饮食：长期EN 混合奶：制备简单 ①评定病人的营养状况，确定营养需要量②根据病人的消化吸收能力和可能的吸收部位 确定肠道营养配方中营养物质的组成③考虑EN喂养途径，直接输入小肠的营养液 应尽可能选用等渗的配方④病人是否对某些食品过敏或不能耐受⑤ 要素饮食适合危重病人：肠道功能障碍 匀浆饮食：长期EN 肠道功能正常 混合奶：制备简单 第15页/共29页二、肠内营养的输入途径与投给方式鼻胃插管口服空肠造口第16页/共29页1．一次性投给 2．间歇重力滴注 3．连续输注 第17页/共29页三 危重病人的营养支持第18页/共29页1 EN的基本条件：胃肠道功能大致正常适当稳定的心肺功能第19页/共29页2 不同病人的营养配方 1肝功能衰竭：芳香，蛋氨酸↓支链氨酸↑ 2肾功能衰竭：只给必需氨基酸 3应激：支链氨酸可提高血清蛋白水平 4呼吸衰竭：糖↓ ，脂肪↑ 第20页/共29页5免疫营养：谷氨酰胺(Gln) ，精，ω-3脂肪酸，核苷和核苷酸 ，牛磺酸，抗氧化剂，纤维素 6生态营养：益生菌，益生素 7生态免疫营养： 支链氨基酸：亮，异亮，缬氨酸。它们都属于必需氨基酸（赖、色、苯丙、蛋、苏、亮、异亮、缬）第21页/共29页五、肠内营养的并发症1．机械性并发症 2．感染性并发症 3．胃肠道并发症 ①恶心、呕吐、胃滞留 ②胃、食管返流及误吸 ③腹胀、痉挛性腹痛 ④腹泻 ⑤便秘4．代谢性并发症 第22页/共29页第二节 完全胃肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)第23页/共29页是通过消化道以外的途径(主要是静脉)为病人提供充分的能量及全面营养物质，以达到预防和纠正营养不良，增强病人的体质和对创伤的耐受力，促进病人早日康复的目的 一 TPN适应症第24页/共29页1 不能从胃肠道正常进食2严重烧伤和感染3消化道需要休息或消化不良4特殊病情第25页/共29页二、TPN途径中心静脉周围静脉三 TPN营养液的要求第26页/共29页g/kg，热量40~45kcal/kg2氮（g)和热量(kcal)之比为1：150~2003含适量的电解质、维生素、微量元素4氨基酸和葡萄糖同时滴注，保证充分利用5定期