医院病历书写规范.pdfVIP

医院病历书写规范 一、总原则 每位在医院接受治疗的就诊患者都有一份病历。病历是医院的财 产，医院保管所有患者的病历以保护患者、医护人员和医院的利益。 同时，医院要保障病历信息的安全，防止病历丢失、被涂改、被篡改 或被未经许可的人使用。 （一）病历书写应当客观、准确、及时，字迹工整、语句通顺、 标点正确，医疗术语使用规范。 （二）实习医护人员、试用期医护人员书写病历应当由所在科室 有执业医师和执业护士资格的医护人员审核、修改和签名。 （三）病历的签字应当使用蓝黑墨水或碳素墨水;上级医师和护 士修改及签名使用红色墨水。 （四）病历每一页必须注上患者姓名和出生年月日。 （五 ）医师必须使用自己的工号进入电子病历系统并书写病历。 （六 ）病历上每一项记录必须有签名、日期和时间，日期书写顺 序为年、月、日（如 2012.02.09 或 2012 年 02 月 09 日），时间书写 方法为 24 小时制时间 （如 08：00表示早上八时;21：10 表示晚上九 时十分 ）。 （七 ）病历一律用中文书写，无正式译名的病名、药名等可以例 外。诊断、手术应按照 ICD-10疾病和手术分类名称填写。