医院门诊医疗文书管理规定.pdfVIP

医院门诊医疗文书管理规定 1.目的 为加强医院门诊医疗文书管理，保障医疗质量与安全，维护医患 双方的合法权益，制定本规定。 2.定义 门诊医疗文书是指医师在门诊医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历、门诊处方、疾病诊 断证明书、病假证明书等。规范门诊医疗文书书写及管理的行为规定 称为门诊医疗文书管理规定。 3.基本要求 （1 ）门诊医疗文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范，应明确书写格式、内容和时限等。 （2 ）医师应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究 目的泄露患者的医疗文书资料。 4.具体细则 （1 ）门诊病历 1 ）医师应当按照《病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试 行）》的要求书写病历。 2 ）门诊病历一般由患者负责保管。使用 电子病历的医疗机构应 当为患者打印 门诊病历。门（急 ）诊病历由医疗机构保管的，保存 时 间自患者最后一次就诊之日起不少于 15 年。 3）患者出院后，急诊留观病历由住院病案管理部门统一保存、 管理。 4 ）任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、 窃