医院医疗管理十八项核心制度.docxVIP

医疗管理核心制度 十八项核心制度： (1)首诊医师负责制度。 (2)三级医师查房制度。 (3)疑难病例讨论制度。 (4)会诊制度。 (5)急危重患者抢救制度。 (6)手术分级分类管理制度。 (7)术前讨论制度。 (8)死亡病例讨论制度。 (9)查对制度。 (10)病历书写与管理制度。 (11)值班与交接班制度。 (12)分级护理制度。 (13)新技术和新项目准入制度。 (14)危急值报告制度。 (15)抗菌药物分级管理制度。 (16)手术安全核查制度。 (17)临床用血审核制度。 (18)信息安全管理制度。 手术及有创操作分级：手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法 (以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级： 一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 二、手术医师级别 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限 等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。 1、住院医师 (1)低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学 位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。 (2)高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士 学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。 2、主治医师 (1)低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博 士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者, (2)高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博 士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。 3、副主任医师： (1)低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士 后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。 ⑵高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。 4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。 三、各级医师手术权限 （一）低年资住院医师：在高年资住院医师或上级医师指导下，可主持 一级手术。 （二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临 场指导下可逐步开展二级手术。 （三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐 步开展三级手术。 （四）高年资主治医师：可主持三级手术。 （五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下， 逐步开展四级手术。 （六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或 根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 （七）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主 管部门批准的高风险科研项目手术。 （八）对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是 已获得相应专项手术的准入资格者。 （九）考虑到我院人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师（取得 现有职称3年以上）可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师 的专业，医院将根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医 师手术范围的副主任医师承担主任医师工作，若选择不出，不可超范围开 展此类手术。 四、手术审批程序 .手术科室主任必须由主任医师或副主任医师担任，医疗组组长由主 治医师职称以上医师担任，医疗组组长按医师级别确定组内每例手术的术 者和助手名单。需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并 审批。 .科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单，确保医师级 别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特殊情况下 可以批准，但必须保证有上级医师在场指导。 .患者选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。 五、手术审批权限 手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别 手术的审批权限。我院施行手写通知单报送，科主任必须审核通过后签字 方可报送。 常规手术： 一级手术：科主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知单。 二级手术：科主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知单。 三级手术：科主任审批，由主治医师职称以上医师报手术通知单。 四级手术：科主任审批，由主治医师职称以上医师报手术通知单。 六、特殊手术审批权限1、资格准入手术 资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要 专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或 其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或 授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入 手术的权限。 2、高度风险手术 高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的 手术。须经科内讨论