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2023胸内结节病与结核病临床鉴别与处置（全文） 胸内结节病是一种原因不明的，以非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿为病 理特征的系统性疾病。而肺结核则是由结核分枝杆菌导致的慢性呼吸道传 染病。两者病理上均可表现为上皮样细胞肉芽肿，且临床表现具有一定的 相似性，容易造成误诊和误治。近日，《结核病流行背景下胸内结节病与 结核病临床鉴别与处置专家共识》于《中国防鹿杂志》发布，该共识从临 床表现、影像学特征、支气管镜检查、病理学诊断与病原学检查等多方面 对两种疾病的鉴别进行分类阐述，以下为共识要点。 推荐意见一览推荐意见1 :结节病是一种可累及全身多器官的肉芽肿性疾病，当与结核 病鉴别困难时，应积极寻找胸外器官受累证据，提高诊断效率。 推荐意见2 :应采用高分辨率CT和增强CT对胸内病变进行系统评价，并 结合动态CT随访，提出倾向性诊断。（表1为评估结节病与结核病影像诊 断分级中几种不确定征象时的诊断倾向提示）表1 :结节病与结核病影像诊断分级中几种不确定征象的诊断倾向提示 注：结核病可能〃中的CT征象：空洞、斑块与肿块、实变的占比均源自涂阴肺结核活动性征象检出相关文献 不确定性征象 结节病可能 结核病可能 微结节簇集征 占9.9%,中上肺分布为主，团簇状，微结节排列不 规则，伴中轴间质和间隔间质不规则增厚 占2.6%,中上肺分布为主，单发或多发团簇状，微 结节排列规则，不伴或伴轻度间隔间质增厚 星系征 占7.3%?27%,结节聚集融合成大结节，边界不 清，周围伴淋巴管周分布微结节，淋巴结肿大常 见，空洞极少见 占1.9%?9.3%,结节融合形成局灶性实变，可坏死 形成空洞，伴发树芽征或小叶中心结节，淋巴结肿 大少见 反晕征 占5.3%,曼环呈结节表现，常伴肺内淋巴管周分布 结节和（或）肺门淋巴结肿大 占3.6%?13.9%,基环呈结节表现，常伴发树芽征 或小叶中心结节，一般不伴淋巴结肿大 空洞 占2.2%?6.8%,大小不一，河壁空洞多见，较大空 词见分隔带；厚壁空洞见于活动期，随着病情好 转，半壁变薄 占19.6%,空洞形态多样，常见引流支气管征，伴发 树芽征 斑块与肿块 占12%?25%,多发或双侧分布，形态不规则，边界 不清，伴发淋巴管局分布结节 占15.9%,球形病变，边界清，伴卫星结节，呈小叶 中心分布 实变 占12%,多为结节融合所致，密度多不均匀，伴或不 伴支气管充气征 占69.6%,渗出性肺实变，节段性分布，密度均匀， 可进展成干酪性肺实变 淋巴结坏死或 强化不均匀 占5.9%,个别淋巴结局灶性坏死或强化不均，偶可 见环形强化，淋巴结边界清晰，不融合 78.1%的淋巴结呈低密度或环形强化；淋巴结结外 浸润、融合，边界不清，侵蚀支气管壁形成支气管 淋巴屡 推荐意见3:支气管镜检查应常规用于胸内结节病和菌阴肺结核病鉴别， 应重视支气管黏膜活检技术的普及和应用。根据病变特点选择经支气管镜 肺活检和淋巴结针吸活检用于肺组织和纵隔/肺门淋巴结病变诊断。 推荐意见4:支气管肺泡灌洗液结核分枝杆菌分子生物学检测或培养应作 为结节病与结核病鉴别的常规手段；支气管肺泡灌洗液中的 CD4+/CD8+T细胞比值对两者鉴别可能具有价值，诊断尚需结合临床。 推荐意见5:病理科医师对于肉芽肿病变，在病理报告时应详细描述肉芽 肿形态，分布特征及伴随病变，并提出倾向性意见。 推荐意见6:病理报告的肉芽肿病变，建议常规做特殊染色寻找结核分枝 杆菌，对需要与结核病鉴别的活检及手术标本应进行分枝杆菌培养和菌种 鉴定。 推荐意见7:结节病与结核病鉴别时，建议将分子生物学技术用于组织学 标本结核分枝杆菌检测，但不能替代分枝杆菌培养作为诊断金标准，阳性 结果需结合临床表现综合考虑。 推荐意见8:应采用结核科和呼吸科共同主导的多学科合作模式，开展结 节病与结核病鉴别诊断、处置和随访工作。 推荐意见9:经多学科联合会诊或完善相关检查后仍难区分胸内结节病与 肺结核时，经权衡利弊和知情同意后，建议选择诊断性抗结核治疗。 推荐意见10 :应对结节病患者中的结核发病高风险人群进行结核分枝杆菌 潜伏感染筛查，包括接受肿瘤坏死因子拮抗剂、长期接受糖皮质激素和（或） 其他免疫抑制剂治疗者，肺结核密切接触者，HIV感染者，血液透析和器 官移植的结节病患者。 推荐意见11建议对结节病高风险人群中的结核分枝杆菌潜伏感染者采用 异烟船联合利福喷丁（利福平）的方案进行预防性抗结核治疗。 《结核病流行背景下胸内结节病与结核病临床鉴别与处置专家共识》参考资料: 路希维，曾谊，王凌伟,李智勇，周晖，方芳.结核病流行背景下胸内结节病与结 核病临床鉴别与处置专家共识[J].中国 防痛杂 志,2022,44(12):1