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门诊病历管理 主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。 1、“三次确诊率”，对于两次就诊不能明确诊断的患者，必须请专科专家会诊。 2、处方书写必须符合规定。 3、门诊病历及检查、图像资料由病人保管。 4、门诊在病历上易出现的问题：丢失、不全、回家死亡、漏诊等。 一部分医院不设门诊病历将是危险的！！ * 咨询热线： 第九十五页，共一百五十四页。 住院病历管理 1 病历首页的填写是否按照规定； 2 科主任对病历终末质量负责； 3 住院病历必须在24 小时之内完成，首次病程必须在8小时内完成。 4 在规定时间内，主治医师查房、主任查房，并在病历中体现。 5 避免患者及亲属接触、翻阅病历，以免造成丢失和涂改以致责任不清。 * 咨询热线： 第九十六页，共一百五十四页。 6 主治医师对终末病历的签字必须在病人出院的同时完成 7 科主任或主任医师的终末病历签字必须在病历出院二周之内完成，死亡病历讨论必须在一周之内完成。 8 手术后首次病程必须在手术后即时完成，手术记录在术后24 小时由术者亲自书写，特殊情况由第一助手书写，术者应审阅记录并签字。’ 9 抢救记录如未能及时书写，须在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。 10 各种检验报告、图像资料必须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。 * 咨询热线： 第九十七页，共一百五十四页。 病人已死亡病历记录病情好转 * 咨询热线： 第九十八页，共一百五十四页。 科主任对重点病人的关注 1 低收入阶层的患者。 2 孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者。 3 自费患者。 4 在与医务人员接触中已有不满情绪者。 5 预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者。 6 本人对治疗期望值过高者。 7 交代病情过程中表示难以理解者，情绪偏激者。 * 咨询热线： 第九十九页，共一百五十四页。 8 发生院内感染者。 9 病情复杂，可能发生纠纷者。 10 住院预交金不足者。 11 已经产生医疗欠费者。 12 需使用贵重自费药品或材料者。 13 由于交通事故有可能推诿责任者。 14 经他人或熟人介绍者。 15 患者或家属具有一定医学知识者。 16 艾滋病患者。 * 咨询热线： 第一百页，共一百五十四页。 * 咨询热线： 第一百零一页，共一百五十四页。 风险防范常规要求 1、已出现了纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和处理。专人接待病人及家属，其它人员不得随意解释病情；并向医务科写出详细报告。 2、手术、特殊检查和治疗， 必须履行书面知情同意，说话要留有充分的余地，由患者签字；意识障碍或病情危重者由家属签字认可； 3、针对性安排各项检查，对检查及化验的阳性结果及有鉴别诊断意义的阴性结果，应认真分析和保存资料； * 咨询热线： 第一百零二页，共一百五十四页。 4、合理使用药物，重点注意药物的配伍禁忌和毒副作用； 5 、重视院内感染的预防和控制工作，对于已经发生的院内感染及时报卡，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导； 6、输血时必须进行HIV 、HCV 、乙肝系列、梅毒血清抗体等检查。输血后的血袋交由输血科统一保管七天后方可销毁； * 咨询热线： 第一百零三页，共一百五十四页。 7、各医技科室在关键部位，必须配备抢救设备，并保证随时可用；在接到急诊检查申请后必须尽快安排。 8、药剂科保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位。特别氧气的充足供应。 9、严禁在患者及其家属面前谈论同行之间对诊疗的不同意见，严禁诽谤他人，抬高自己的不符合医疗道德的行为． * 咨询热线： 第一百零四页，共一百五十四页。 1 0、流产手术前必须进行B 超检查，对疑似异位妊娠、不全流产更应提高警惕做相应检查。 11、儿科对于颅内出血及早产儿必须向家属交待今后生存质量问题。 北京某医院1994年出生儿2009年起诉！ 12、各手术科室必须严格按照诊疗常规，严格掌握手术适应症、禁忌症，术后注意事项。 * 咨询热线： 第一百零五页，共一百五十四页。 13、对于慢性病和危重病人，各科必须以病情和病人利益为出发点，不得以各自借口拒收病人。 14、凡具备空床的科室不得以任何借口拒绝接受他科借床病人。 15 、病人在办理住院手续时，须签署委托书者，由受托人负责代理病人履行在院期间的知情权、选择权和决定权。 * 咨询热线： 第一百零六页，共一百五十四页。 16、植入治疗使用材料，医师护士双方签字，并将条形码、批号等贴到病历中； 17 、凡新开展的手术和项目，必须书面向医务科申报，批准后用于病人； 18、涉外医疗或邀请非本院医