血液科教学课件：血栓性血小板减少性紫癜病例分享.pptVIP

ADAMTS13 即凝血酶敏感蛋白1基序的裂解素和金属蛋白酶家族成员13(adisintegrin and metalloproteinase with thrombospodin type 1 motif 13)，又称为 vWF裂解酶(vWF cleavage protein，vWF-CP)，存在于正常血浆中，由肝脏合成，用于裂解循环中的vWF 多聚体。 血管性血友病因子（vWF）是由血管内皮细胞及巨核细胞合成的一种糖蛋白，贮存于血管内皮细胞Weibel－Palade小体以及血小板α颗粒中，它的主要功能是连接血小板表面的GPIb 受体和血管内皮下胶原，同时与Ⅷ因子非共价结合，防止Ⅷ因子被过早清除。 vWF缺乏或分子结构异常会导致一种较常见的遗传性出血性疾病——血管性血友病(vWD)。 vWF水平过高会造成慢性内皮细胞损伤，可导致血栓性疾病。 血管一旦受损，vWF大量释放至外周血，在血流剪切力的作用下延展为线性结构，以最大程度地起到使血小板粘附聚集的作用。vWF 多聚体的大小直接决定了它的这种结合能力的强弱。 VWF, ADAMTS13 and TTP With ADAMTS13 Normal VWF Multimers Normal Hemostasis Ultralarge VWF Multimers Microvascular Thrombosis (TTP) Without ADAMTS13 6 7 VWF依赖的微血管血栓形成 微血管性溶血 组织损伤 血小板减少 脑 肾 心 TTP分类 TTP分为遗传性和获得性两种，后者根据有无原发病分为特发性和继发性。遗传性TTP系ADAMTSl3基因突变导致酶活性降低或缺乏所致，常在感染、应激或妊娠等诱发因素作用下发病。特发性TTP多因患者体内存在抗ADAMTSl3自身抗体(抑制物)，导致ADAMTSl3活性降低或缺乏，是主要的临床类型。 发病率有逐渐增高趋势，发病机制复杂，预后不佳 TTP TTP分类 ADAMTS13活性缺乏（5%） ADAMTS13活性缺乏,且ADAMTS13抑制物阳性 ADAMTS13活性 无明显变化 临床表现 出血 发热 微血管病性溶血性贫血 神经精神症状 肾脏损害 TTP五联征 病人通常以非特异性症状就诊：包括虚弱，厌食，恶心，呕吐和腹泻 典型5联征很少同时存在。肾功能衰竭和神经系统改变是晚期的表现 出血 约25%患者PLT20*109/L。由于本病同时有微血管损害，出血通常不与血小板的减少相关，而可能更严重。 主要表现为皮肤的瘀点瘀斑，亦可发生鼻出血、胃肠道出血、血尿及视网膜出血。 微血管病性溶血性贫血 40%的患者出现溶血，间接胆红素增高，网织红细胞增多，外周血图片见破碎红细胞，有核红细胞易见，多数患者有不同程度的贫血。 神经精神症状：表现为意识紊乱、头痛、失语、惊厥、视力障碍、谵妄、偏瘫以及局灶性感觉或运动障碍等，以发作性、多变性为特点。 肾脏损害：可出现蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮及肌酐升高。严重者可发生急性肾功能衰竭。 发热：原因不明，可能与下丘脑体温调节中枢损害、组织坏死、溶血、白细胞释放致热产物及继发感染感染有关。 实验室检查 血常规 1、不同程度贫血，外周血涂片可见异形红细胞及碎片(1％)，网织红细胞计数大多增高 。 2、血小板计数显著降低，半数以上患者 PLT20×109／L。 血液生化 血清游离血红蛋白和间接胆红素升高，血清结合珠蛋白下降，血清乳酸脱氢酶明显升高，尿胆原阳性。血尿素氮及肌酐不同程度升高。肌钙蛋白T水平升高者见于心肌 受损。 凝血功能 APTT、PT及纤维蛋白原检测多正常，偶有纤维蛋白降解产物轻度升高。 血浆ADAMTSl3活性及抑制物测定 采用残余胶原结合试验或FRET-VwF荧光底物试验方法。遗传性TTP患者ADAMTSl3活性缺乏(活性5％)；特发性TTP患者ADAMTSl3活性多缺乏且抑制物阳性；继发性TTP患者ADAMTSl3活性多无明显变化。 其他实验室检查：组织病理学 诊断和鉴别诊断 诊断要点 1、具备TTP临床表现。如微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状“三联征”，或具备“五联征”。临床上需仔细分析病情，力争早期发现与治疗。 2、典型的血细胞计数变化和血生化改变。贫血、血小板计数显著降低，尤其是外周血涂片中红细胞碎片明显增高；血清游离血红蛋白增高，血清乳酸脱氢酶明显升高。凝血功能检查基本正常。 3、血浆ADAMTSl3活性显著降低，在特发性TTP患者中常检出ADAMTSl3抑制物。部分患者此项检查正常。 4、需排除溶血尿毒综合征(HUS)、弥散性血管内凝血(DIC)、Evans综