外科学教学课件：外科休克.pptVIP

感染性休克的治疗原则 1.补充血容量：维持正常CVP、 Hgb100g/L 红细胞比容30%-35% 2.控制感染：足量、联合、全程应用抗生素，处理原发病灶 根据经验选择广谱抗生素，细菌培养选择抗生素，降阶梯治疗 3.纠正酸中毒：及早、及时纠正 补充血容量 +5%碳酸氢钠200ml 4.心血管活性药物应用 5.皮质激素：早期、用量宜大（常用量10-20倍）、短时冲击 6.营养支持，并发症治疗 掌握内容 总 结 掌握休克的概念 了解休克的分类 了解休克的病理生理变化 掌握休克的临床表现与休克的诊断 熟悉休克的监测 掌握休克的治疗原则 掌握低血容量性休克的扩容方法和注意事项 复习思考题 1.请解释休克、微循环、休克指数、CVP、SIRS。 2.休克发生的始动环节是＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿。 3.试述休克的临床表现。 4.如何诊断休克？ 5.试述休克的主要监测指标。 6.试述休克的治疗原则。 7.试述低血容量休克的扩容方法和注意要点。 8.简述感染性休克的发生机制与治疗原则。 在休克早期，微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌和微静脉都处于持续收缩的状态； 在这种情况下，血液经过微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌进入真毛细血管这个过程中所受到的阻力是增加的，也就是毛细血管前阻力增加；微静脉也在收缩，血液经过微静脉流出微循环的时候所受到的阻力也是增加的，也就是毛细血管后阻力增加。由于微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌这些前阻力血管的收缩比微静脉更剧烈，所以我们比较一下前阻力和后阻力，哪一个增加的更多呢？ 在休克早期微循环的灌流特点是什么呢？由于前、后阻力都增加，所以灌入和流出毛细血管的血量都是减少的；由于前阻力的增加更显著，所以灌入的量要少于流出的量。我们用8个字来概括休克早期微循环的灌流特点，就是：少灌少流，灌少于流。 这个时候，血液经过动静脉短路和直捷通路迅速地回流到微静脉端。 由于进入毛细血管的血量减少，局部的组织细胞处于缺血缺氧的状态，所以，我们又把休克早期称为缺血性缺氧期(ischemic anoxia stage) * * * * 休克抑制期 休克临床表现与机制 中枢神经系统：神情淡漠，反应迟钝， 意识模糊，昏迷 心血管系统：脉搏细数或摸不出，血压 进行性下降或测不到，皮肤发绀 或现淤瘢，四肢厥冷或肢端青紫 呼吸系统：呼吸困难，ARDS 泌尿系统：尿量减少，无尿 消化系统：消化道出血 血液系统：出血，DIC 病史：严重损伤、大量出血、重毒感染、心脏病、过敏病人 临床表现：休克代偿期、休克抑制期表现 收缩压90mmHg 脉压20mmHg 各种休克的侧重点不同 诊 断 动脉血压下降（收缩压90mmHg）； 脉搏快、细弱，直立位的体位性脉搏和血压变化； 口渴，皮肤湿冷、苍白乃至紫绀等外周灌注不足及血管收缩的临床表现； 意识改变（烦躁不安或淡漠乃至昏迷）； 少尿（20ml/h）或无尿； 代谢性酸中毒及代偿性过度换气 诊 断 要 点 诊 断 ①有诱发休克的原因； ②有意识障碍； ③脉搏细速，超过100次/分钟或不能触及； ④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压迫后再充盈时间超过2秒钟），皮肤有花纹，黏膜苍白或发绀，尿量少于30ml/h或尿闭； ⑤收缩血压低于10.7kPa（80mmHg）； ⑥脉压小于2.7kPa（20mmHg）； ⑦原有高血压者，收缩血压较原水平下降30%以上 大家要专心啊 诊 断 标 准 精神状态：兴奋、抑制 皮肤温度、色泽：发凉、苍白 血压：不是反映休克程度的敏感标志 90mmHg 脉压 20mmHg 脉搏：反映休克敏感的指标 100次/分 休克指数：脉率/收缩压（mmHg）有休克1-1.5 严重休克2 尿量：反映是血流和内脏血流灌注的情况 25ml/h； 尿量 25ml/h 功能性肾功能不全还是急性肾衰竭？ 一般监测 休克的监测 中心静脉压（CVP） 肺毛细血管楔压（PCWP） 心排出量（CO） 心脏指数（CI） 动脉血气分析 动脉血乳酸盐测定 DIC检测 胃粘膜pH值测定 特殊监测 休克的监测 中心静脉压（CVP） CVP：反映全身血容量与右心功能之间的关系 动态监测准确反映右心前负荷 CVP正常值5-10cmH2O；5cmH2O时，血容量不足；15cmH2O时，心功能不全、静脉血管床过度收缩、肺循环阻力增高；20cmH2O时，表示存在充血性心力衰竭 休克的监测 肺毛细血管楔压（PCWP） 应用Swan-Ganz漂浮导管置入肺动脉及其分支内测得，同时可测肺动脉压(PAP),可反映肺静脉、左心房和左心