压力蒸汽灭菌生物监测结果假阳性1例案例分析报告（卫生事业管理范文）.docVIP

压力蒸汽灭菌生物监测结果假阳性1例案例分析报告（卫生事业管理范文） 文档信息 ： 文档作为关于“通信或电子”中“电子设计”的参考范文，为解决如何写好实用应用文、正确编写文案格式、内容素材摘取等相关工作提供支持。正文6547字，doc格式，可编辑。质优实惠，欢迎下载！ 目录 TOC \o 1-9 \h \z \u 目录 1 正文 2 文1：压力蒸汽灭菌生物监测结果假阳性1例案例分析报告 2 1资料与方法 2 1.1资料 2 1.2方法 3 3，原因分析 3 4??应急处理方法 4 文2：考试焦虑案例分析报告 5 一、一般资料 5 二、主诉和个人陈述 6 （一）主诉 6 （二）个人陈述 6 三、观察和他人反映 7 （一）咨询师观察和了解到的情况 7 （二）父亲反映 7 四、评估与诊断 7 （一）评估 7 （二）诊断 7 （三）病因分析 8 五、制定咨询目标与方案 9 （一）咨询目标 9 六、咨询过程 10 （一）诊断阶段（第1-2次咨询） 10 （二）咨询阶段（第3-5次咨询） 10 （三）巩固阶段（第6次咨询） 11 七、评估咨询效果 11 （一）自我评估 11 （二）家人评价（父亲） 11 （三）心理测验结果SAS：47分 12 （四）心理咨询师评估 12 八、总结与思考 12 参考文摘引言： 12 原创性声明（模板） 13 正文 压力蒸汽灭菌生物监测结果假阳性1例案例分析报告（卫生事业管理范文） 文1：压力蒸汽灭菌生物监测结果假阳性1例案例分析报告 关键词压力蒸汽灭菌;生物监测;假阳性;分析报告 生物监测是通过标准化的菌株，和合乎要求的抗力来考察整个灭菌装载是否达到无菌保障水平（SAL），这是目前评价压力蒸汽灭菌效果的金标准[1]，2019年1月13日，出现一例压力蒸汽灭菌生物监测阳性报告，立即查找原因，同时进行实验室检测，以明确结果。 1资料与方法 1.1资料 灭菌器：美国史蒂瑞（STERIS）AMSCOEVOLUTIONHC-1500（灭菌温度：134℃，灭菌时间：4min），生物监测包（型号：1296）：采用3M?TM?Attest压力蒸汽灭菌标准生物测试包（快速），生物阅读器：3M公司Attest290?快速生物阅读器，生物指示剂：采用3M公司提供1292快速生物指示剂。 1.2方法 接通电源启动机器，预热时间30min。灭菌完毕，冷却10分钟以上，洗手并戴好手套，从灭菌的3M1296灭菌标准生物测试包（快速）包内取出生物指示剂，按压帽端，形成关闭状态。在压碎孔挤破含培养基的玻璃安瓿。轻敲指示剂底部，使培养基与菌株充分接触。在Attest290?快速生物阅读器60±2℃内，培养阳性对照和经过灭菌处理的指示剂3小时，读出最终结果。2019年1月13日，观察发现培养阳性对照和经过灭菌处理的指示剂均荧光阳性（+），表明灭菌过程失败， 2结果 发现压力蒸汽灭菌生物监测结果报告阳性，同时进行实验室监测，取五个与生物监测同一锅次无菌包进行细菌培养结果显示阴性。查找原因是：快速培养阅读器灯管长时间未更换导致检测仪温度不在工作状态而造成的假阳性结果。 3，原因分析 3.1从物理、化学监测结果分析：物理监测打印记录的时间、温度、压力均在正常范围，包装材料、物品摆放和装载量符合WS310.1、WS310.3相关规定，同步进行的化学监测全部合格，BD测试纸均匀变色，说明灭菌器冷空气排放效果好，采用一次性压力蒸汽灭菌标准生物测试包，排除人为操作不规范导致的灭菌失败。 3.2召回与生物监测同一锅次无菌包包内化学指示物均合格。取了其中五个无菌包进行细菌培养结果是阴性。 3.33M1296灭菌标准生物测试包（快速）包内生物指示剂在有效期内，且包装完好，指示剂帽端也处于开启状态，排除指示剂失效及灭菌时处于闭合状态而引起的假阳性。 3.4操作流程??操作人员操作时将经过灭菌处理的指示剂放入Attest290?快速生物阅读器阅读孔内，阅读器指示灯亮，培养过程中将生物指示剂从阅读孔内取出，未能在10秒内放回或随意变换位置，导致生物指示剂结果丢失，检测失败【2】。⑴操作前是否按要求洗手和戴手套，是否及时按压生物指示剂帽端，以关闭生物指示剂帽。⑵经调查，生物监测操作人员操作流程规范，排除上述技术问题。 3.4重新对该灭菌器连做3次生物监测，另一台Attest290?快速生物阅读器培养结果阴性。考虑是快速培养阅读器故障导致荧光阳性（+），紧急联系厂家维修人员对阅读器进行检修，共同查找原因，检测结果为阅读器灯管长时间未更换导致检测仪温度不在工作状态而造成的假阳性结