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胆管结石主要采用外科手术治疗，原则是： ①尽可能在手术中取尽结石。 ②去除感染的病灶。 ③保证手术后胆管引流通畅。手术时机 和具体方法须根据病情和手术探查的 发现来决定。 治 疗 ①上下端均通畅，无其他病变，放置T管引 流即可。 ②上端通畅，下端有为变狭窄等梗阻病变， 如无法用手术方法解除时，则可选用胆管肠道内 引流术，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术。 如病人年迈，病情又严重时，亦可行胆总管十二 指肠吻合术，如胆石嵌于Vater壶腹部或是单纯 的胆总管下端良性炎性狭窄，可选用Oddi括约肌 成形术。 治 疗 ③下端通畅，而上端有梗阻因素，此 时常驻为肝内胆管结石，则应按肝内胆管 结石进行处理。如发现胆管内为泥沙样结 石，胆管扩张，亦可在第一次胆管切开取 石时，即行胆肠吻合术，这样能在术后排 出胆管内的残留和复发结石。 治 疗 肝内胆管结石 概 述 肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上结石，可广泛分布肝内胆管系统，也可分布在某一区域的肝叶和肝段胆管内，但以左肝外叶和右肝后叶为多见， 这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关。 多为胆色素结石。 肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，其症状也常由肝外胆管结石引起。 临床表现 肝内胆管结石的临床表现不像肝外胆管结石那样典型，在间歇期仅有肝区和胸背部不适和胀痛； 在急性发作期则有胀痛和发热。 如双侧肝管被结阻塞时才会出现黄疸， 如并发胆管化脓性感染，则出现高热、寒战、精神症状和休克等。 体检常发现肝呈不对称肿大 肝区有压痛和叩击痛 PTC检查可显示肝内胆管结石分布情况和肝内胆管的狭窄或扩张情况 临床表现 临床表现 肝内胆管结石的X线特征： ①左、右肝管或肝内胆管的某一部分不显影。 ②左、右肝管或肝总管处有坏形狭窄，狭窄近端胆管扩张，其中可见结石阴影。 ③肝左、右叶的胆管呈不对称性几处孤立的扩张。 ④肝内胆管局限性扩大，呈纺锤形。 治 疗 手术治疗 溶石 排石 不同部位的胆结石鉴别 项 目 胆囊结石 胆总管结石 肝内胆管结石 病 史 消化不良，右上腹不适； 反复发作史或胆道蛔虫 无典型表现，多有长 急性发作多在夜间 病史 期胆道病史 腹痛 右上腹绞痛 上腹或右上腹绞痛，波动 发作时肝区不适 黄疸 一般无黄疸 性的中度黄疸。 黄疸不明显 发热 全身中毒轻，可有低热 并伴寒战，三者构成间歇 常伴有畏寒、发热 性胆道梗阻、感染综合征 体 征 右上腹胆囊区触痛及腹 剑突右下方触痛，腹肌紧 肝不对称肿大，伴触痛， 肌紧张，可能触及胆囊 张不明显，或腹直肌右侧 可误为肝炎或肝脓肿 较紧张 粪便 正常 间歇性陶土便 正常，服利胆药物后， X线发现 间歇期口服法胆囊造影， 间歇期静脉法胆道造影， 肝穿刺造影或术后胆总 可见胆囊结石影 示胆总管、肝总管或左、 管逆行造影，示肝内胆 右肝管结石影，常有扩张 管部分不显影；某肝管 狭小以上扩张，内有结 石影；肝内胆管独支局 限性扩大为纺锤状 胆道感染 概 述 胆道感染是常见疾病， 按发病急缓可分为急性和慢性两种， 按发病部位可分为胆囊炎和胆管炎两类； 胆囊炎又根据其内有无结石分为结石性和无结石性胆囊炎。 急性胆囊炎 病 因 ①胆囊管梗阻：80%是胆囊结石引起的，其 他的因素还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫 堵塞等。 ②致病细菌入侵：大多通过胆道逆行而入 侵胆囊，也有自血循入侵者。 ③创伤、化学刺激：一些急性胆囊炎发生 于严重创伤和大手术后，胆囊收缩功能 降低。 临床表现和