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归档病历专项检查记录表
检查项目： 2月份归档病历检查
检查标准： 《住院病历护理文书质量考核标准》
检查时间： 2018.03.06
检查人员：
检查病历：检查情况：
体温单
身高（漏项） -0.5
第二周后身高体重均未评估 -0.5
呼吸机医嘱11月2日挺医嘱，体温单上 eq \o\ac(○,a)记录到9号。 -1
评估单
出入院评估单：神志昏迷，评估单情绪填写稳定 -1
护理记录单
昏迷患者描述精神疲乏 -1
10月31日手术，术后护理记录单对切口没有任何描述。 -2
11月3日00：00患者血氧浓度较低调Fio2 病情无动态评估，无效果评价。-2
医嘱单
取消医嘱时间没有具体到时间和分钟，只有日期2018.10.30 -0.5
其他
病历评审不是护士长签名 -0.5
住院病案首页无双面打印 -0.5
化验单没有按日期先后排序。-0.5
M628928 93.5分
三、护理记录单
1月5日00:30测得血糖较高，无效果评价 -2
1月6日11:30测得血糖较高，无效果评价 -2
出院护理记录单未写小结 -1
医嘱
取消医嘱时间没有具体到时间和分钟，只有日期。 -0.5
其他
病历排序：1、住院病案无双面打印 -0.5
2、化验单没有按日期先后排序。 -0.5
M629256 97分
体温单
身高体重第二周后未再评估 -0.5
长期医嘱测BP Bid 体温单只记录一次 -2
五、其他
病历排序：
化验单没有按日期先后排序。 -0.5
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