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出院患者健康宣教整改措施
篇一:护理不良事件整改措施
篇一:护理不良事件成因分析及改进制度
护理不良事件成因分析及改进制度
一、护理不良事件主要成因分析
1.查对制度不严:因不认真执行各种查对制度,而在实际护理工作
中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严,只喊床
号,不喊姓名,致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装,
不看药名,查药名看字头不看字尾,对药品剂量查对不严,对用法查
对不严,对浓度查对不严等。
2.不严格执行医嘱:表现在盲目的执行错误的医嘱,违反口头医嘱
的规定,错抄漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现病人用药
剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格,包括未服
药到口或给药时间拖后或提前2小时,错服、漏服、多服药,甚至擅
自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后,未及时观察结果,
又重做者,抢救时执行医嘱不及时等。
3.药品管理混乱:表现在几种药品混放,毒麻药与一般药品混放,
注射药与口服药混放,内用药与外用药混放,药品瓶签与内装药品不
符,药品过期,需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事
件发生。
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4.不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程:不严格执行护理
分级制度,表现在不按时巡视病房,观察病情不仔细,护理措施不到
位,卧床病人翻身不及时造成褥疮;违反手术安全查对制度,造成器
械、纱布遗忘在手术切口中;违反护理操作规程,如护士让家属给病
人鼻饲造成窒息;输液时忘松止血带造成挤压综合症;静脉注射药液
外渗引起局部组织坏死;各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤
多处而影响手术及检查者;洗胃操作不当造成胃穿孔;给病人热敷造
成烫伤或冷敷造成冻伤等。
5.护士不严于职守,责任心不强,年轻护士缺乏护理经验表现在值夜
班睡觉,离岗,不及时巡视病房,对病人不负责,工作时思想不集中,
而造成严重后果;另外,护士由于年轻经验不足,对有些药物在不同
途径的治疗目的和效果不了解,对发生的病情变化不能及时判断和反
应,出现一些不应发生的错误。
6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 :由于护理工作平凡
琐碎,技术与服务要求高,精神高度紧张,思想压力大,易引起护士
的消极倦怠心理,表现出思想不集中,工作缺乏热情,对待病人冷漠,
与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
二、护理不良事件的改进措施
1.严格执行护理三查七对制度。
2.严格执行护理分级制度,密切观察病情变化,对老、幼、昏迷病
人按需要加防护栏,躁动病人应用安全约束带防止坠床,精神异常和
有自杀倾向病人应密切观察动态,防止因护理人员疏忽大意而发生以
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外。
3.加强各种药品管理,注射药与口服药,内用药与外用药分开放置,
药品瓶签与内装药品相符,药品定时检查,使用时做好时间标记,远
期先用,及时调整确保无过期,毒剧麻药专柜上锁,专用账册,严格
交接班,做到帐物相符。
4.定时检查各种急救药品、物品,急救设备,严格交接,保证功能
良好齐全,使抢救顺利进行。5.各项护理措施实施到位,健康教育
达到预期效果,防止烫伤、冻伤和褥疮的发生,降低护理风险。
6.严格执行消毒隔离制度,防止因护理操作造成医源性感染。
7.定期检查科室的用电、用氧情况,做好防火、防盗宣传,保证病
人安全。
8.严格执行护理不良事件报告制度,护士在工作中出现不良事件,
应立即通知医生和护士长,并逐级上报,讨论后制定整改措施,防止
类似事件再次发生。
9.提高护士综合素质,包括医德、专业、技术、身体和心理等各方
面素质,是做好护理工作
的保证。
10.学习相关护理法规,了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理
的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自
己的权利,有据可依,有法可循。
11.护理人员积极调整心态,合理安排作息时间,减轻紧张和焦虑,
提高承受各种压力的能力,以积极乐观的心态做好护理工作。篇二:
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20XX年上半年护理不良事件可
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