城乡居民健康档案管理服务规范培训材料.pptVIP

* 11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。 12．生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择此项。 个人基本信息表 第二十九页，共六十五页。 健康体检表 健康体检包括： 一般健康检查 生活方式 健康状况及其疾病用药情况 健康评价等 第三十页，共六十五页。 * 健康体检表 第三十一页，共六十五页。 体质指数（BMI指数） 体质指数（Body Mass Index，BMI） 是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。 主要用于统计用途，当我们需要比较及分析一个人的体重对于不同高度的人所带来的健康影响时， BMI是一个中立而可靠的指标 第三十二页，共六十五页。 中国成年人身体质量指数  轻体重：BMI18.5 健康体重：18.5≤BMI24 超重：24≤BMI28 肥胖：BMI≥28 最理想的体重指数是22 第三十三页，共六十五页。 为什么测左右血压？ 正常人左右血压有5～10mmHg的差别，多是主力手较高 一些疾病可导致左右血压差别，如主动脉夹层B型，左上肢血压可明显低于右上肢 大动脉炎，患侧血压低于健侧 第三十四页，共六十五页。 * 第三十五页，共六十五页。 * 打*为选做项 查体 有选择性 脏器功能 第三十六页，共六十五页。 * 辅助检查 有选择性 第三十七页，共六十五页。 * 指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。 第三十八页，共六十五页。 * 住院治疗情况 主要用药情况 非免疫规划预 防接种史 健康评价 健康指导 第三十九页，共六十五页。 填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查 2．表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行 第四十页，共六十五页。 3．一般状况 体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。 老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。 老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。 老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。 第四十一页，共六十五页。 * 4．生活方式 体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。 吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。 饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。 职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。  第四十二页，共六十五页。 * 5．脏器功能 视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。 听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。 运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。  第四十三页，共六十五页。 * 6．查体 如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。 足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。 乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。 妇科：外阴 记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。 阴道 记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。 宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。 宫体 记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。 附件 记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。  第四十四页，共六十五页。