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附件3企业“科创专员”需求申报表 申报企业： （盖章）填报日期： 吉林省科学技术厅二。二三年制 一、企业基本信息 企业名称 注册地址 注册资本 万元 注册时间 经营范围 办公通讯 地址 邮编 职工总数 人 研发人员数 人 社保代码 法定代表人 联系电话 手机号码 联系人 联系电话 手机号码 企业类型 （可以多 选） □国有企业 口民营企业 □外资企业 口合资企业 □其它（自行填写） 口国家高新技术企业口通过国家评价入库的科技型中小企业 口通过科技部备案的技术先进型服务企业口国家级“专精特新”小巨人企业 口省科技小巨人企业口省级“专精特新”中小企业 企业隶属 口中直口省直口市县口其他 “六新产 业”归类 □新能源口新装备□新材料□新农业口新旅游□新电商□其他 “四新设 施”归类 □新基建□新环境 口新生活口新消费口其他 二、企业主营产品情况 主营产品所 属技术领 域 电子与信息口 生物与医药口 新材料口 光机电一体化口 资源与环境口 新能源与高效节能口 农业与农村口 高技术服务业口 航空与航天口 地球、空间、海洋工程口 核应用技术口 其它口 产品名称 是否拥有自 主知识产 权 知识产权名称 知识产权证书号 是口 否口 是口 否口 □ □ 是否 三、企业财务状况 上年销售 万元 上年纳税 万元 上年研发 投入 万元  四、企业科技创新工作情况 企业科研团队建设情况、研发条件、科技创新成就、未来科技创新工作规划等。（500字以内）申报企业承诺 申报企业承诺 申报企业承诺本表填报内容真实、准确、有效。企业法定代表人（签章）：企业（公章）五、“科创专员”选派要求 申报企业承诺 本表填报内容真实、准确、有效。 企业法定代表人（签章）： 企业（公章） 希望“科创 专员”帮助 解决的主 要科技创 新问题 希望“科创 专员”具备 学科专业、 个人能力 和条件 意向“科创 专员”人选 （非必填） 姓名 单位 电话 给予“科技 专员”待遇 工作交通及生 活补贴 元/月（不低于4000元） 其它 — 购买综合意外 商业保险 万元（不低于100万元） 六、承诺、审核、推荐 年 月日 县（市、区） 科技部门审 核推荐意见县（市、区） 财政部门 审核推荐 意见 县（市、区） 科技部门审 核推荐意见 县（市、区） 财政部门 审核推荐 意见 该企业生产经营业绩良好， 信誉较高，有一定的研发条件 和科技创新、科技转化承接能 力，符合“科创专员”派驻企 业申报条件，填报内容真实。 同意推荐。 该企业生产经营业绩良好，信誉 较高，有一定的研发条件和科技创 新、科技转化承接能力，符合“科创 专员”派驻企业申报条件，填报内容 真实。 同意推荐。 （公章）年 月日 （公章） 年 月日 年 月日