哌拉西林他唑巴坦使用k+指标异常及抗菌药物过敏反应、肾毒性、心脏毒性等不良反应代表药物、发生机制及应对策略.docVIP

哌拉西林他唑巴坦使用k+指标异常及抗菌药物过敏反应、肾毒性、心脏毒性等不良反应代表药物、发生机制及应对策略 病例介绍 患者女性，45岁，诊断肺部感染，给予哌拉西林他唑巴坦4.5 g ivd q12h抗感染治疗，治疗前 (5 月 7 日) 测得 K+3.51 mmol/L，Na+126.0 mmol/。 患者饮食正常、无腹泻，治疗 8 天后 (5 月 14 日) 复查 K+2.67 mmol/L，Na+?139.0 mmol/，给予氯化钾缓释片1g，po，q8h，氯化钾注射液 1g，ivd，st。 第二天复查 K+3.07 mmol/L，Na+137.0mmol/L，停用注射用哌拉西林他唑巴坦。5月17日复查 K+4.27 mmol/L，Na+137.0 mmol/L，当日出院。 哌拉西林他唑巴坦不良反应——低钾血症 病例中的患者低血钾症状发生在哌拉西林/他唑巴坦应用的第 8 天，具有时间相关性，考虑为药源性低钾血症。 哌拉西林他唑巴坦导致低钾为早期，发生中位时间（使用后 4d）。发生低钾风险与基线钾水平成正相关，基线血钾水平越高，发生低钾风险越低。可能原因其代谢途径与青霉素相似，主要经肾脏消除，69% 以原型经肾排出，其解离出的阴离子不可被远端肾小管所吸收，在远端肾小管液中增多，导致肾小管液电负性增大，故使带正电荷的钾离子易从肾小管上皮细胞内向管腔转移，从而使钾排泄增多。 静滴或肌注的哌拉西林/他唑巴坦在体内解离出大量钠离子,使细胞外液中钠离子浓度增加, 导致了细胞内外的钠钾平衡失调, 进而影响 Na+-K+-ATP 酶, 致使细胞外的钾内流增加, 最终导致细胞外低钾。 临床应用抗菌药物时，除了考虑治疗作用外，还应对其不良反应给予足够的重视。抗菌药物引起的各类不良反应临床较为常见，累及部位主要为皮肤及软组织、消化系统、心血管系统，常见表现为皮疹、红斑、以及瘙痒、恶心、心悸等表现。 过敏反应? 代表药物：青霉素、头孢菌素类等 发生机制：导致过敏反应的主要原因是药品中存在杂质，杂质在氧化、分解和降解的过程中会对人体造成影响。外来的抗原性物质与体内抗体间所发生的一种非正常的免疫反应。抗菌药物分子结构大多可作为半抗原，与体内的蛋白质结合成全抗原，从而促使人体产生特异性抗体。当人体再次接触同种抗菌药物后即可产生各种类型的变态反应，几乎每一种抗菌药物都可引起变态反应。过敏反应根据个体差异呈现的反应程度不同。 应对策略：使用青霉素之前需要进行皮试。使用头孢前需要详细询问患者过敏史，使用过程中密切监测。 2.抗生素相关性腹泻 代表药物：克林霉素、阿莫西林/克拉维酸、头孢菌素类等。 发生机制：由于用抗生素破坏了正常的肠道菌群，并导致了传染性细菌（例如艰难梭菌）的过度生长。抗生素干扰糖和胆汁酸代谢及直接作用均为抗生素相关性腹泻的发生机制。 应对策略：益生菌如布拉氏酵母菌已被证明有助于预防儿童和成人抗生素相关性腹泻。预防措施还包括：合理使用抗菌药、选用对肠道菌群影响较小的药物等；治疗措施包括 3.肾毒性 代表药物：氨基糖苷类（阿米卡星）、头孢菌素类（第一代、第二代为主）等。 发生机制：抗生素主要以原形由肾脏排泄，并可通过细胞膜吞饮作用使药物大量蓄积在肾皮质，故可引起肾毒性。轻则引起肾小管肿胀，重则产生肾小管急性坏死，但一般不损伤肾小球。 应对策略：监测肾功能，基线肌酐高、内生肌酐清除率低的患者避免使用，其次，避免与其他肾毒性药物联合使用。遴选药物、规范给药剂量等也是预防措施。 4.心脏毒性 代表药物：大环内酯类（阿奇霉素）、喹诺酮类（莫西沙星）等。 发生机制：药物引起 Q-T 间期延长后易导致 TdP（扭转型室性心动过速）和心源性猝死，其机制可概括为：动作电位延长促发该期间钙离子内流或钠离子内流，从而促发早期后除极，达到一定阈值可引起室早；心肌传导纤维和肌细胞最易发生早期后除极和室早。莫西沙星导致尖端扭转室性心动过速及 Q-T 间期延长的机制可能与心肌细胞膜电压依赖性钾离子流（Ikr）有关：影响心室肌细胞膜上快速激活的 Ikr，使心肌复极时间延长。 应对策略：为减少或避免心脏毒性的发生，临床医师在应用本类药物前需了解其诱发心脏毒性的可能性，根据患者病情和合用药物情况谨慎选药，用药期间注意观察，必要时监测心电图。避免联合使用具有心脏副作用的药物。 5.肝损伤 代表药物：大环内酯类（红霉素）、四环素类（多西环素）等 发生机制：抗菌药物对肝脏的损害主要因吸收后经肝脏代谢，表现为胆汁淤积、肝功能异常等，一般停药后可恢复。 应对策略：使用药物期间监测肝功能指标如 ALT