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东南大学家庭经济困难学生认定申请表 学院：专业：学号:.一卡通号: 姓名 性别 出生年月 民族 身份证号 政治面貌 户口类型 □城镇 口农村 本人联系电话 家长（或监护人）联系电话 家庭所在地详细地址： 家庭基本信息 姓名 称谓 出生年月 工作（学习）单位 职业 受教育程度 年收入（元） 健康状况 影响家庭经济状况有关信息 特殊群体 类型 口原建档立卡贫困家庭学生口最低生活保障家庭学生口残疾学生 口特困供养学生口孤儿口烈士子女□残疾人子女 家庭人口共人（含共同生活并履行赡养义务的祖辈），家庭收入主要来源，家庭年收入 总计（毛收入）元，负债情况（注明原因和金额） 学费/生活 费来源 口家庭收入；口非家庭成员资助；口非助学贷款类贷款；口助学贷款； 家庭提供的生活费用: 元/月 赡养老人 情况 口 0人；口1人；口2人；口3人；口4人及以上 父亲兄弟姐妹人数： 人（在世的人数） 母亲兄弟姐妹人数： 人（在世的人数） 住房类型 □自建楼房；口自建平方；口商品房；口经济适用房；口福利房； 口借住亲戚朋友房屋；口租房；口其他 住房面积:一平方米 家庭电器及交通工 具 □冰箱；口电视；口洗衣机；口电脑；口空调；口机动车（类型价值万）； 家庭所在地是否贫困县：口否口是（□国家级口省级） 家庭困难 主要原因 家庭遭受自然灾害情况：o 家庭遭受突发意外事件：o 家庭成员因残疾、大病、年迈IIU芳动能力