护理管理学104_第十章护理质量管理.pdfVIP

第十章 护理质量管理 案例 1 ：用药安全质量管理案例 ［案例介绍］ 某医院普外科门诊陈女士和内分泌科门诊王女士，分别因为蜂窝组织炎症 及糖尿病就诊。看诊完后到门诊药房领药。王女士回家后发现缺少餐后要服用的 降血糖药，家属检查药袋，竟然发现名字不对，立即到医院药房询问，当时负 责的药师就立即打电话给陈女士，才知道彼此误拿了对方的药。陈女士已经将误 服 了一次降血糖药，随后就用餐。当下医院指派负责的药师将正确的药品重新补 发给王女士，并让另一名药师立即将陈女士的药物送到家里，并询问病人有无 头晕、冒冷汗等低血糖的现象，所幸病人服药后就用餐，因此未发生低血糖的症 状。 ［问题］ （1）结合所学护理质量评价结果分析方法，该案例用什么方法分析最恰当？ （2）实施该方法的具体步骤有哪些？ ［案例分析提示］ 认真理解案例中的给错病人药物事件，应用本章所学的护理质量评价结果 分析方法，来分析解决问题。案例分析和思考要点：①几种分析方法中，哪种更 能有效快速地分析出问题和制定针对性的措施？②综合教材所学知识，寻求给 错药物事件的具体措施，杜绝该类事件的发生，提升用药安全。 案例 2 ：F1 赛车的启示 ［案例介绍］ 马克 ·德勒瓦尔是儿童医院心胸外科的主任医师，有一个阶段他手术的患 儿接连发生死亡。他感到心力交瘁，失去手术信心。后来经过研究“人为因素” 的专家观察，得知问题在于团队合作不一致造成的“连环出错”。其中最为关键 的环节是，病人从手术室移交到监护病房的过程杂乱无章，毫无规范。那么该如 何解决这一问题 ？ 一天，监护病房主任医师艾伦 ·戈德曼和心脏外科医师马丁 ·艾略特教授， 在观看一级方程式赛车转播。当一辆赛车开进维护站时，两位医师看得目瞪口呆 维护站里 21 名工作人员，维护车子前后总共仅花了 7秒、两位医师的反应是： “为什么我们不能做到这样？” 戈德曼、艾略特和德勒瓦尔先后邀请赛车车队经理、产业心理学家等一起研 究、制定规则。他们按照一级方程式赛车维护站的模式，设计出一套规则，要求 医护人员在病人及移交过程严格遵守。 规则从2005年夏天开始实施。产业心理学家监督了 27次手术。他的报告令 人振奋：技术方面的错误减少将近一半，移交信息出错的情况也减少一半。戈德 曼说：这可能挽救了许多生命。” ［问题］ （1）以上案例，体现了哪些质量管理方法（定性分析和定量分析法）？ （2 ）根据所学知识，针对存在的问题，设计一种病人转运规则，保证病人 的术后安全。 ［案例分析提示］ 认真理解案例中手术患儿死亡的质量管理问题，应用本章管理理论知识和 方法分析解决问题。案例分析和思考要点：①分析得出关键问题所在，需要应用 什么研究方法和质量管理方法，又该如何实施？②综合教材所学知识，制定出 一套有效的转运规则。