肺癌生活质量量表.docx

肺癌生活质量量表 Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108] 欧洲癌症研究与组织生命质量核心量表+肺癌特定部分 (EORTCQLQ- C30+QLQ-LC13) 是 否 1、当您做一些费力的工作，如搬运重的购物袋或旅行箱，是否感到困难 1 0 工 乙 2、长途步行您是否感到困难 1 0 工 ，已 3、在屋外短途散步，您是否感受到困难 1 2 4、您是否在日间的大部分时间卧在床上或躺在椅子上 1 2 5、您是否需要别人协助吃饭、穿衣、洗澡或上厕所 在过去的一周内： 有 较 多 极多 6、您是否觉得您的工作或日常活动受到限制 3 4 7、您是否觉得您喜欢的或其它的闲暇活动受到限制 3 4 8、您有过气促吗 3 4 没有 稍 1.2 1 12 1 2 9、您有疼痛吗 1 2 3 4 10、 您曾需要休息吗 1 2 3 4 11、 难以睡眠吗 1 2 3 4 12、 您曾感到虚弱吗 3 4 13、 您曾感到缺乏食欲吗 1 2 3 4. 14、 您曾感到恶心吗 1 2 3 4 15、 您曾呕吐过吗 1 2 3 4 16、 您曾有便秘吗 1 2 3 4 17、 您曾有腹泻吗 1 2 3 4 18、 您感到疲乏吗 1 .2 3 4 19、 疼痛防碍了您的日常生活吗 3 4 1 2 …。 … 。 20、 您难以集中精力做事吗 3 4 21、 您曾感到紧张吗 3 4. 22、 您有担心吗 3 4 23、 您感到易怒吗 3 4 24、 您感到压抑吗 3 4. 25、 您感到记事困难吗 3 4 26、 您的身体状况或医疗防碍了您的家庭生活吗 3 4 27、 您的身体状况或医疗防碍了您的社交活动吗 3 4 28、 您的身体状况或医疗导致您经济困难吗 3 4. 以下问题，请在1到7间圈出最适于您的号码： 很 差 极好 29、 您怎样评价您过去一周内的总体健康情况. 1 2 5 6 7 1 1 1 1 1 1 1 3 2 2 儿 平 2 2 2 2 2 .2 4 30、 您怎样评价您过去一周的总体生命质量 1 5 6 7 肺癌特定部分： 点 大 多 数 经 常 31、 您有没有咳嗽 3 4 32、 您有没有咯血 3 4 33、 当您体息的时候有没有觉得气短、呼吸困难 3 4. 34、 当你走路的时候有没有觉得气短、呼吸困难 3 4 35、 当您爬楼梯的时候有没有觉得气短，呼吸困难 3 4 36、 您觉得您的舌头和口腔疼痛吗 3 4 37、 您觉得吞咽困难吗 3 4. 38、 您觉得手脚痹痛吗 3 4 39、 您有掉头发吗 3 4 2 3 4 完全没有 有 一 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 .2 2 2 2 40、 您觉得胸部疼痛吗 3 4 41、 您觉得您的手臂或肩膀疼痛吗 3 4 42、 您是否还觉得有其他部位的疼痛 3 4 如果有，哪里 43、 您有没有服用止痛药治疗 3 .4 1没有 2 有 如果有，止痛药的效果如何 1 1 1 工 1 .2 2 0 。 .2 患者姓名： 性别： 年龄： 岁 门诊或住院号； 医生/护士： FACT-L生活质量评分量表 最近7天内： 一 点 有 → 有 几 颇 有 非 常 日常活动 也 不 点 点 分 一 些 多 1.我缺乏精力 ………………………………………… 0 1 2 3 ·4 2.我有呕吐 …………………………………………… 0 1 2 34 3.我不能胜任家庭的日常生活 ………………………… 0 1 2 34 4.我有疼痛 …………………………………………… 0 1 2 34 5.我被因治疗引起的毒性反应所困扰 ……………… 0 2 34 6.通常我很虚弱 ……………………………………