脑梗死静脉溶栓流程.docx

XXX 人民医院神经内科 急性脑梗死溶栓治疗规范 一、医疗流程 (一)、神经科医生初步检查临床初步确认脑卒中,送往急诊 CT,示未见 脑出血,进行溶栓适应症及禁忌症表格得填写。如患者家属有溶栓意 愿,通知护理人员准备溶栓,启动溶栓流程。 (二) 、急查血常规、血电解质、血糖、肾功、凝血功能、 D-二聚体, 行心电图检查,进行NIHSS 评分、 HAT评分、格拉斯哥评分。 (三)、向患者家属交代病情,告知患者及家属患者或家属了解溶栓治疗 就是目前唯一有效得急性期治疗药物,就是全世界各国普遍采用得标 准治疗。每治疗 100 例约 32 例获益, 3例出现出血,或溶栓治疗使患者 获益得可能就是受害得可能得 10 倍,但单个个体溶栓治疗得获益尚不 能准确得预测、治疗越早,利弊比越好,要求患者家属尽快做出决定(每 分钟死亡 190万个神经元细胞)。 (四)、让患者家属签署静脉溶栓知情同意书。如患者或家属拒绝溶栓, 签署拒绝溶栓协议书、 (五)、根据患者体重算出阿替普酶剂量,按照0 .9mg/Kg 计算。 (六)、核对患者所有检查及化验报告、确认血压值、血糖值就是否适 合溶栓、 若血糖高,静脉应用胰岛素尽快将血糖水平控制在8 mmol/L 以 下。 溶栓过程中或溶栓后-—维持血压低于 180/105mmHg。如果发 现 2 次或持续性收缩压大于 1 85 mmHg 或舒张压大于大于 110 m mHg(血压检查间隔至少 10 分钟),则给予乌拉地尔25mg 缓慢静注、 如果血压仍大于 1 8 5/110 mmHg,可重复给药(至少间隔5分钟)。最 大总剂量不超过 50mg。在静脉注射后 ,为维持其降压效果,可持续静 脉点滴、液体按以下方法配置:通常将 250mg 乌拉地尔加入静脉输液 中,如用输液泵,将 20ml 注射液(=100mg乌拉地尔)加入输液泵中, 再稀释至50ml。静脉输液得最大药物浓度就是 4mg/ml 乌拉地尔,输 液速度根据患者得血压酌情调整、初始输液速度可达 2mg/分,维持给 药速度为 9mg/小时。 (七)、抽出溶栓总剂量 10%得阿替普酶在 1 分钟内静推,其余药物在1 小时内静脉泵入完毕。 (八)、溶栓过程及溶栓后注意检测神经功能(NIHSS 评分):最初 2 小时 内,1 次/ 1 5 分钟,随后 6 小时,1 次／60分钟,此后 1 次/4 小时。 直至 24 小时。 (九)、 rt－PA输注过程中注意事项。出现下列情况,停止输注。 1、过敏反应:显著得低血压、 舌源性肿胀。 2、神经功能恶化:意识水平下降(GCS 眼运动项评分下降2分),病情 加重(NIHSS 评分增加 4 分) 3、血压大于 185/ 1 10mmHg持续存在或伴神经功能恶化‘ 4 、严重得全身出血:胃肠道或腹腔内出血、 (十)、过敏反应处理 1、 停r tPA; 2、 停 ACEI／ARB;3、高流量吸氧;4、根据情况应用 抗组胺药:(1)、扑尔敏口服;(2)、异丙嗪肌注;(3)、糖皮质激素静推、 5、肾上腺素静推 (十一)、脑出血处理 1 、 脑出血得识别: 1)、神经功能恶化;2)、新发头痛;3)、恶心、呕 吐;4)、血压急性升高; 5)、癫痫发作。 2 、 溶栓后颅内出血分型 HI— 1 型:梗死灶边缘斑片状小出血。 HI—2 型:梗死灶内较多融合性斑片状出血,但无占位效应、 PH -1 型:梗死灶内血肿, ≤3 0％梗死区,有轻度占位效应。 PH－2 型:致命得血肿,30%梗死区,有明显得占位效应、 SAH— 1 型:局灶性蛛网膜下腔内高密度 SAH —2 型:弥漫性蛛网膜下腔内高密度。 PH r -1 型:远离梗死区得小到中等血肿,可有轻度占位效应。 PHr— 2型:远离梗死区得大得融合性血肿,有明显占位效应。 3 、 出血得处理原则:1)静脉或动脉穿刺点出血:压迫止血;2)血压升 高,颅内出血;血压降低, 胃肠道出血;输血,凝血功能检查,神经外科 会诊,纤溶状态获得纠正后才应考虑外科治疗。3)症状性 IC H:请 神经外科或内科会诊,CT 随诊,神经外科手术必须在凝血障碍纠正 后进行,否则按原发性 I CH 处置。 (十二)、静脉溶栓记录模板 患者男性,XX 岁,突发 XXXXXX 小时,查体 XXXXXXX,N I HS S？ 分,头 CT 检查未见异常／XXXXXX,血常规生化凝血检查正常, 既往 XXXXXX。患者经评估符合静脉溶栓指征,无溶栓禁忌, 向家属 交代病情,静脉溶栓有脑出血,甚至全身出血不止,严重危及生命得风 险,家属对溶栓获益及风险表示理解,选择静脉溶栓并签字, 患者体 重？ Kg,使用阿替普酶总量为 mg(标准使用量0、 9mg