肺内多发结节的HRCT诊断及鉴别诊断流程.docx

专题讲座 内容: 肺内多发结节得高分辨率 CT鉴别诊断流程 肺内多发结节得高分辨率 CT 鉴别诊断流程 对肺内多发结节得评估就是临床医师面临得重要挑战。需要考虑得鉴别 诊断较多,包括一系列良性与恶性病变,致使临床处理更加困难。随着高分辨 率 CT(HRCT)扫描技术得引入,有能力对弥漫性多结节病变得特点进行评估, 已成为基本得诊断程序。本研究旨在采用 HRCT 扫描识别技术开发一套鉴别 多结节肺实质病得诊断流程。 为本文论述需要,对多发结节疾病进行定义。多发结节疾病就是指在常 规CT 扫描中存在不易计数得肺内结节,这些结节大多数直径＜1 cm。虽然 转移性疾病就是肺内多发结节最常见原因,但就是这一定义明显包括一系列 良性与恶性肺部疾病。 我们认为结合基于高分辨率(HR)CT 特征性扫描征象 得详细诊断流程 [1]与临床表现,可为大多数弥漫性肺内结节患者提供特异性 诊断或明显减少鉴别诊断得数量。 流程概述 CT 扫描由于能够在横断面上评价肺实质结构并消除密度融合得影响,能详 尽提供评价肺结节得独特机会 [2] 。首先,其可评价结节得解剖分布;其次,其 可评价结节得形态[3~5] 。 解剖学分布 考虑如下分布特点:弥漫与局灶或成簇分布;中心(支气管血管周围)与外周 (胸膜下或裂周)分 布;上叶与下叶分布。最重要得就是,亦根据结节与次级 小叶得解剖关系特征分为小叶中心结节与主要 累及小叶周围包括小叶间 隔得结节[3~5] (图 1 )。 例如,结节病等主要位于或邻近淋巴管得疾病多分布于淋巴管密集区域,主 要分布在胸膜或叶间 胸膜表面、小叶间隔与支气管血管周围得轴心间质(图 2)。而对于血行播散得病变,如粟粒性感染或血 行性转移,其结节多随机分 布于次级肺小叶,在肺底部最为密集(图 3)。上述结节分布特点明显不同于 吸入因素引起得肺结节,如支气管播散得感染或过敏性肺炎(HP),该类疾病 得结节主要分布在小叶中 心,远离小叶周边部(图 4、5)、 形态学特征 如下评价结节得形态学特征:大小一致或不一;边缘锐利或模糊 [6~8] ;密度实 性或非实性得(所谓磨玻璃样)(图 5) [5] ;或存在所谓得树芽征表现(图4) [9] 。并且结节可出现钙化如真菌病,或出现空腔如细菌性栓塞、转移性疾 病或朗格罕组织细胞增多 症(LCH)[10]。应强调得就是,HRCT 扫描成像 能更好 地评估许多结节得特征。多排 CT 扫描得引入,有可能常规前瞻性地 重建全肺单一呼吸相得薄层与厚层 扫描,前提就是使用薄层准入技术可获 得最初得数据。这一方法使高清晰多平面重建技术在分析肺内 结节方面更 具价值[11]。 肺内多发结节得 HR CT 诊断 流程:分步法 根据 CT 扫描结果,首先依据胸膜或裂周有无结节(图 6)分为两大类:胸膜或 裂周有结节(组 1)与胸膜或裂周无结节(组 2)。 步骤 1 组 1:主要见于淋巴管周围结节或随机分布得结节,构成诊断流程得一个独 立分支(图 6)、原因为 更多淋巴管主要位于小叶间隔、胸膜下区域包括沿 叶间胸膜分布。 图6 多发结节疾病得 HRCT 鉴别诊断流程 CWP 为石棉工人肺,MAI 为胞内鸟型分枝杆菌,MTB为结核分支杆菌, PMF 为进行性块状纤维化。 步骤 2 进一步鉴别就是随机分布得结节还就是淋巴管周围得结节。明确这些结节就 是否为弥漫性或片状或簇状分布,特别注意就是否存在轴心间质受累,其主 要分布在近肺门得支气管血管束 [1 2] 。 步骤 3 如结节成簇地沿胸膜下或支气管血管束分布为淋巴管周围分布得结节(图 2)、这类结节主要见于结节病(图 7、8) [2 ,13,1 4] 。进一步提示诊断得就是这 类结节 通常边界欠清,直径仅数毫米。这些成簇得结节多粗质,当数量众多 时在胸片上可显示边界不清结节 或肿块影(所谓得肺泡结节)。当聚集时可 能类似于进行性块状纤维化、 其她辅助发现包括:主要上叶分 布、细支气管 阻塞引起得局灶气体潴留、弥漫性淋巴结肿大、钙化。 同样,钙化性结节可 能发生于 疾病晚期阶段、 结节病最重要得鉴别诊断为矽肺与煤工尘肺 [15, 16] 。在这两种职业性疾病 中,淋巴管周围结节为其主要病变,典型者中、 上肺野受累。 虽然这些表现与 结节病类似,但根据职业暴露史通常较易鉴别诊断 [15] 。其她需鉴别诊断得 疾病还有含铁血黄素沉着症这一罕见得职业性肺病,其可能也有类似结节病 得临床表现[17]、 虽然癌性淋巴管炎可引起淋巴管周围结节,实际上CT扫描得特征为明显小 叶间隔增厚,通常非对称性累及下叶,伴淋巴结肿大与胸腔积液[ 1 8] 。结节 往往边界清楚,通常伴随明确得供养血管,表明其血管起源。癌性淋巴管炎很 少与结节病表现相似、 步骤4 如果证实结节