病历书写诊断方法.pptVIP

病历书写的种类、格式和内容 常用医疗文件 病程记录 首次病程记录 由经治医师或值班医师书写；8小时内完成； 格式：题头、一般项目、病例特点、拟诊讨论（诊断和诊断依据、鉴别诊断）、诊疗计划、签名。 第三十页，共四十二页。 病历书写 Principles of case record  第一页，共四十二页。 教学大纲---2学时 [目的要求] 1．掌握病历书写的基本要求，能独立编写格式正规、内容完整、结合实际的住院病历。掌握收集临床资料及进行分析、综合、并建立初步诊断的基本原则及方法。 2．了解其他常用医疗文件的种类、格式与内容。了解诊断的种类、内容和格式。 第二页，共四十二页。 教学大纲---2学时 [授课内容] 1．病历书写的重要性和基本要求。 ---重点 2．住院病历书写的内容与格式，。---重点 3．临床诊断步骤和思维方法、诊断内容及书写方式。 ---难点 第三页，共四十二页。 1. 什么是病历？ 2. 我们为什么要写病历？ 3. 病历书写有哪些规则和要求？ 4. 病历书写的种类、格式和内容 第四页，共四十二页。 什么是病历？ 回顾 世界上最早的病历： 公元前6世纪，古希腊伯罗奔尼撒半岛----医神阿克勒庇俄斯神像------祭司为这些病人治病，并将每个病人的病情、症状、治疗结果一一记录在案，作为个人病历妥善保管