慢性阻塞性肺炎病历模板.pdf

2020.01.28 15:49 一、病例特点： 1、患者XXX，男，岁，因“间断咳喘 10 余年，加重 3 天”入院。 2、患者诉 10 年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴喘息、胸闷症状。10 年间因天气变 化反复发作，以早晚为甚，每年发作大于 3 个月，多次于当地卫生院及我市第三人民医院住 院治疗，并确诊慢性阻塞性肺病。2019-01-23因出现咳嗽、咳痰、胸闷症状，在仙桃市第 三人民医院以“慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染、支气管哮喘、慢性肺源性心脏病” 住院治疗，好转出院。3 天前患者感咳嗽、咳痰症状逐渐加重，咳白色及黄色粘液痰，量少， 并感呼吸困难，无畏寒发热，无头晕头痛，无腹胀腹痛腹泻，为治疗，今遂来我院就诊，门 诊以慢性阻塞性肺病收入我院。病后精神尚可，睡眠好，食欲下降，大便正常，小便多， 体力下降，体重无明显下降。 3、既往史：既往有 60 年前有胸膜炎病史，未复发。有高血压病史，未服药，血压一直 不稳定，否认心脏病、糖尿病病史，无手术史，无药物及食物过敏史，无家族遗传病史。 4、查体：T：36.2℃ P：80 次/分 R：20 次/分 BP：107/66mmHg 神志清楚，精神欠佳，发育正常，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋 巴结无肿大，头颅大小正常，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏.鼻腔通畅，咽 无红肿，双侧扁桃体无肿大，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸音增 粗，双肺满布干湿性啰音，以右肺为重。心率 80 次／分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹 平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。脊柱四肢无明显畸形，双下肢无水肿。神经系统 检查生理反射存在，病理反射未引出。 6、辅检：2020-01-18仙桃市第三人民医院胸部 CT 示：慢性支气管炎并肺感染及纵膈淋 巴结增生。右侧胸膜及左侧叶间胸膜广泛性肥厚粘连。心脏彩超：三尖瓣返流，肺动脉高压， E/A∠1。 二、拟诊讨论： 入院诊断：慢性阻塞性肺病 诊断依据：1.患者 XXX，男，岁。 2.因“间断咳喘 10 余年，加重 3 天”入院。 3.患者 10 年间因天气变化反复咳嗽、咳痰，以早晚为甚，每年发作大于 3 个月。于 2018-01-23 因“慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染、支气管哮喘、慢性肺源 性心脏病”在仙桃市第三医院住院治疗，好转出院。3 天前患者再次感咳嗽、咳痰症状 加 重，咳白色及黄色粘液痰，量少，并感呼吸困难，无畏寒发热，无头晕头痛，无腹胀腹痛腹 泻，为治疗，今遂来我院就诊，门诊以慢性阻塞性肺病收入我院。 4.既往史：既往有 60 年前有胸膜炎病史，未复发。有高血压病史，未服药， 血压一直不稳定，否认心脏病、糖尿病病史，无手术史，无药物及食物过敏史，无家族遗传 病史。 5.查体：T：36.2℃ P：80 次/分 R：20 次/分 BP：107/66mmHg 。胸廓对称， 桶状胸，双肺呼吸音增粗，双肺满布干湿性啰音，以右肺为重。心率 80 次／分，心律齐， 未闻及病理性杂音。 6.辅检：2020-01-18仙桃市第三人民医院胸部 CT 示：慢性支气管炎并肺感染 及纵膈淋巴结增生。右侧胸膜及左侧叶间胸膜广泛性肥厚粘连。心脏彩超：三尖瓣返流，肺 动脉高压，E/A∠1。 鉴别诊断：1.哮喘 哮喘多为儿童或青少年起病。症状起伏大，常伴有过敏史、鼻炎或 （和）湿疹等，部分病人有家族史。患者属于老年患者，既往无哮喘病史，无过敏史可鉴别。 2. 其他引起慢性咳嗽疾病相鉴别。如肺结核、支气管扩张、肺癌肺纤维化、 弥漫性泛细支气管炎等相鉴别。既往无相关病史，肺部 DR 及 CT 可鉴别。 3.其他引起劳力性气促的疾病 如冠心病 高血压心脏病 心脏瓣膜疾病相 鉴别。患者无明显高血压病史，瓣膜疾病心脏彩超可疑有待进一步鉴别。 4.其他原因导致呼吸气腔扩大 如代偿性肺气肿，老年性肺气肿。临床表现 为劳力性呼吸困难和肺气肿体征。鉴别较困难，需综合性分析。 三、诊疗计划： 1.内科常规护理。 2.二级护理。 3.清淡饮食。 4.完善必要相关检查协助诊断(血尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、血沉、C 反应、胸片、 心电图等)。 5.吸痰、抗感染（头孢哌酮舒巴坦钠