中药饮片委托生产申请表.docxVIP

中药饮片委托生产申请表 委托方企业名称：（盖章）申请日期: 本表是申请人提出中药饮片委托生产申请的基本文件，同时也 是XX市药品监管部门对该申请进行审核的依据，是药品监管部门对 中药饮片委托生产申请进行审核的重点，其填写必须准确、规范， 并符合填表说明的要求。 .每个申报中药饮片品种可填写一份申请表，同时报送一套申 请材料。 .申请事项填写中药饮片委托生产。 .《药品生产许可证》生产地址和生产范围、药品GMP符合性 检查的地址和通过范围，仅填写与拟委托生产中药饮片相对应的内 容。 .报送纸质申请的同时，需报送《中药饮片委托生产申请表》 电子文档。 .在委托方申报意见项下应填写如下内容：提出委托生产申请, 详述委托生产原因，并简要概述委托方、受托方、拟委托生产中药 饮片的相关情况，委托生产时限，对受托方的考核意见，对受托方 生产管理和质量管理进行监督的方式等。 委托方企业名称 组织机构代码 省份 注册地址 邮政编码 申请事项 法定代表人 所学专业 质量负责人 所学专业 质量受权人 所学专业 企业联系人 联系电话 传真电话 移动电话 药品生产许可证编号 有效期至 药品生产许可证 生产地址及生产范围 通过药品GMP符合性 检查的地址及范围 拟委托生产 中药饮片品种名称 受托方企业名称 组织机构代码 省份 注册地址 邮政编码 法定代表人 所学专业 质量负责人 所学专业 质量受权人 所学专业 企业联系人 联系电话 传真电话 移动电话 药品生产许可证编号 有效期至 药品生产许可证 生产地址及生产范围 通过药品GMP符合性 检查的地址及范围 拟受托生产地址 委托方申报意见法定代表人或企业负责人签名并加盖公章: 药品监管办审查意见 委托方企业名称 组织机构代码 拟委托生产药品名称 受托方企业名称 组织机构代码 受托 方所 在地 药品 监管 办审 查意 见 盖章 年月日 委托 方所 在地 药品 监管 办审 查意 见 盖章： 年月日