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6、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。 第三十页，共七十九页。 7、病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 第三十一页，共七十九页。 8、病程记录的内容。 A. 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师录入的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。 1).病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 第三十二页，共七十九页。 2).拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3).诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 a. 检查计划：按患者病情需要列举可能进行的常规 的、必要的或重要的检查项目。 b.治疗计划：简明记录治疗原则，拟进行的主要治 疗方案、可能施行的手术方案及主要药物等。 第三十三页，共七十九页。 B. 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师录入，也可以由实习医务人员或试用期医务人员录入但应有经治医师审阅确认。录入日常病程记录时，系统自动生成记录时间，另起一行记录具体内容。一级护理病人每天记录病程。对病危患者应当根据病情变化随时录入病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 第三十四页，共七十九页。 日常病程记录内容应包括: 患者自觉症状，情绪变化，心理状态，睡眠，饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变，并发症的发生及进一步询问到的重要病史亦应记入； 各项化验与特殊检查阳性结果或者是以鉴别诊断有价值的阴性结果进行其分析、判断; 诊疗操作或手术的经过情况，治疗的效果及其反应; 重要医嘱的更改及其理由； 第三十五页，共七十九页。 目前病情分析，今后的诊疗意见及计划； 本科各级医师特别是上级医师和主任对诊断及治疗的意见、新诊断的确定或原有诊断的修改与补充，并说明其根据； 当班医师在其当班时间内所作的诊疗工作，特殊变化的判断、处理及后果等应立即记入； 最后一次病程记录要记录出院时病情、交待及时来门诊治疗、随访、注意事项及有关医嘱的记录。 第三十六页，共七十九页。 C.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院24-48小时（病危者入院当日、病重者24小时内、一般患者入院48小时）内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充病史和体征诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划或更改诊疗计划具体意见等。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 第三十七页，共七十九页。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 注：患者入院时有高等级职称医生直接书写首次病程记录。可视为上级医生查房记录，但必须注明技术职务。 第三十八页，共七十九页。 D.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、有关医务人员参加的，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案疗效分析以及预后的评估及主持人小结意见等。疑难病例讨论记录可另页书写，也可记录在病程记录中。 第三十九页，共七十九页。 E.交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师录入完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成