抗生素肾损害及相关临床问题课件.pptVIP

抗生素肾损害及相关临床问题 主要内容123456发生率及概述 抗生素 ——一把双刃剑抗生素肾损害——一个易被忽视的问题 抗生素肾损害概念及类型 AKI分类（RIFLE系统）Acute Dialysis Quality Initiative GroupAKI诊断标准肾功能急剧下降，48小时内血肌酐增加到损伤前的1.5倍或增加26.4μmol/L，和/或尿量＜0.5ml/kg?h，持续6小时以上。参照ADQI提出的RIFLE标准，将AKI分为5期。GFR标准尿量标准高危损伤衰竭丧失ESRD 发生率——触目惊心???其发生率与以下因素有关 发生率——触目惊心? 各种抗生素中氨基糖苷类、β-内酰胺酶类抗生素、利福霉素类相对多见，喹诺酮类抗生素肾损害近年有所上升 氨基糖甙类抗生素?其毒性与药物剂量及疗程呈正比????占药物肾损害的51.79%肾毒性发生率10%～20%ATN发生率5～15%ICU高危人群氨基糖苷类抗生素AKI的发生率高达58% eGFR＜60ml/min/1.73m2、糖尿病、伍用其他肾毒性药物、造影剂、低血压为独立危险因素? 万古霉素肾毒性发生率 万古霉素肾毒性的危险因素 抗生素相关性肾损害——不但是药物性AIN重要原因，而且也是医源性ARF或AKI的重要病因?抗生素引起者占药物相关AIN的73.3% ；??药物性ARF中抗生素相关者占42.3%AKI中抗生素引起者 占30.19% 主要内容123456发病机制 肾脏对抗生素的易感性-其生理及解剖特点有关 发病机制（I）?? EGF、TGF-α 、PDGF： 肾小管上皮细胞增殖? 肾脏固有细胞的增殖和凋亡? TGF-β 、IGF-1：肾小管上皮细胞肥大? 免疫变态反应? MCP-1、粘附分子：EMT? 肾小管上皮细胞直接毒性? α-SMA 、CTGF? 肾小管内梗阻?? 肾脏血液动力学的影响???? 肾脏固有细胞损伤??溶酶体损害在细胞坏死中起重要作用?? 系膜细胞、内皮细胞、足细胞损伤？ 氨基糖甙类抗生素（AG）肾损害机制 AG肾损害机制的新认识 可刺激亨利氏袢升支厚壁段基底侧钙离子敏感受体（calcium-sensing receptor，CasR）而抑制肾脏特异的Na+-K+-Cl-转运体、肾脏外髓钾通道、Na+-K+-ATP酶和细胞间弥散四个转运途径，导致尿钠、尿钾和尿钙排泄增加及相应的电解质紊乱 。 头孢霉素类抗生素直接肾毒性???可激活氧化应激反应 两性霉素B 两性霉素B 免疫反应介导损伤?? I型至IV型变态反应均可参与，以I型和III型为主? 体液免疫和细胞免疫也均参与其中?? 三重复合物，激活补体造成靶细胞损伤（利福平） 肾小管梗阻???? 主要内容123456病理与临床表现 病 理?????? AIN：间质炎细胞浸润（单核、淋巴细胞），水肿、小管炎 免疫荧光与电镜（IF/EM）????? 肾小球病变类型??????? 临床表现???? 临床表现(I)——用药至发病时间???? 临床表现（II）——主要表现??? 临床表现（III）——肾损害的类型单纯肾小管功能损害，而肾功能正常 抗生素引起水电解质和酸碱平衡类型机制抗生素低钠血症高钠血症低钾血症高钾血症代谢性酸中毒阻断ENaC或刺激ADH甲氨苄啶，环丙沙星下调AQP2或ADH作用下降 两性霉素B，去甲金霉素细胞膜穿孔两性霉素B、青霉素、氨基糖甙等青霉素、两性霉素B、甲氨苄啶阻断ENaCs或钾负荷线粒体中毒损伤、焦谷氨酸 青霉素、利奈唑胺、所有抗生素酸中毒 、D-乳酸酸中毒范可尼综合征损伤小管四环素、氨基糖甙Bartter样综合征 刺激CasR卷曲霉素， 氨基糖苷类抗生素 主要内容123456诊断与鉴别诊断 诊断与鉴别诊断?? 任何抗生素使用过程中出现肾损害的证据，均应考虑到抗生素肾损害的可能??? 诊断与鉴别诊断????? 在抗生素使用过程中出现在单纯的水、电解质和酸硷平衡紊乱，即使肾功能正常，也要考虑到抗生素相关性肾损害的可能 （此类更易漏诊） 主要内容123456治疗 治疗——个体化??????? CBP——CRRT???? 糖皮质激素?????? 防治GM肾毒性药物的研究进展药物名称模型作用机制刊物Sulfloraphane(萝 LTC-PK1线粒体保护Evid Bas卜疏素）大鼠GM大鼠GMComplementAttennat Med,2013,Simvastatin抗氧化（50mg/kg/d)Saudi J Kidney DisTranspl2011,22(6):1181-6Seaseam Oil(芝麻 大鼠GM+对比剂油）抗氧化0.5ml/kg/d,po Antimicrob AngentsChemother2011,55(6):2532-6帕立骨化醇大鼠GM大鼠GM抑制炎症、纤维化、EM