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外科围手术期营养支持临床药学室 外科手术患者围手术期营养支持v 围手术期营养支持的目的与意义v 围手术期营养支持的适应症v 围手术期肠内营养支持v 围手术期肠外营养支持 营养不良是影响外科手术患者结局的重要因素营养不良的患者（1）创伤愈合缓慢（2）免疫应答能力受损（3）手术耐受能力下降（4）术后并发症的发生率显著增高（5）住院时间长，花费多，死亡率亦高围手术期的营养支持（1）能改善病人的营养状况（2）提高对手术的耐受能力（3）减少术后并发症（4）提高康复率和缩短住院时间因此，对营养不良病人进行围手术期营养支持是有必要的 围手术期营养支持的目的临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（2008）— 中华医学会 营养风险筛查指南推荐对所有外科住院患者，采用 NRS工具进行营养风险筛查。（A）临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（2008）— 中华医学会 基于对128 个RCT 临床研究报告的统计分析发现：NRS 2002 ≥ 3分的患者，给予营养支持，良性临床结局的比例较高J. KONDRUP, S. P. ALLISON, M. ELIA, ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002 [J] Clinical Nutrition (2003)22(4): 415–421 围手术期无营养风险患者的支持治疗临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（2008）— 中华医学会 围手术期营养支持的适应症v 有营养不良风险的患者，大手术前应给予10～14天营养支持；v 预计围手术期禁食时间大于7天，应给予营养支持；v 预计10 天以上经口摄入无法达到推荐摄入量的60%以上者，应该给予营养支持。临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（2008）— 中华医学会 围手术期营养支持的原则v 胃肠功能存在，应优先选择肠内营养；胃肠功能部分受损，可选择特殊的肠内营养制剂（氨基酸型、短肽型制剂）；v 由肠内途径无法满足能量得需要（＜60%的热量需要）时， 应考虑联合应用肠外营养；v 若患者存在肠内营养的禁忌症，应选择肠外营养支持；v 肠外营养支持时，周围静脉优于中心静脉；v 预计需要营养支持的时间较长时，应尽可能选择肠内营养； 肠内营养优于肠外营养v 更加符合生理，刺激消化道激素等分泌，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，恢复胃肠道功能；v 有利于维持肠道黏膜细胞结构与功能完整性，减少内毒素释放与细菌易位；v 降低肠源性高代谢反应，并发症少且价格低廉； 围手术期肠内营养支持围手术期肠内营养支持适应症对于有外科营养支持指征的患者，只要患者存在部分胃肠道消化吸收功能，也应当尽可能首先考虑肠内营养支持。禁忌 证肠梗阻，血流动力学不稳定，肠缺血。临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（2008）— 中华医学会 围手术期肠内营养支持肠内营养支持的途径首选经口途径，不能经口时根据患者情况选择合适的管饲喂养；短期途径：鼻胃管，经鼻十二指肠途径，经鼻空肠途径长期途径：胃、食管造口术，经皮内镜下胃、空肠造瘘肠内营养配方的种类整蛋白型、氨基酸型（短肽型）、疾病适用型围手术期肠内营养应综合考虑v 患者代谢特点与个体耐受性；v 患者误吸的风险；v 预期的喂养时间；v 胃肠吻合口的情况； 围手术期肠外营养支持的适应症临床诊疗指南-肠内肠外营养分册（2008）— 中华医学会 围手术期肠外营养支持确定营养物质的需要量是营养支持的基础v 热量需要量的测算（总能量需要= BEE×AF×SF）? 基础热量消耗（BEE） ：推荐使用Harris-Benedict公式? 活动因素（AF）：镇静，机械通气：0.8～1.0非卧床，不活动：1.2卧床：1～1.2正常活动：1.3? 应激因素（SF）：一般手术、无并发症：1.0 ～ 1.1大手术、中等创伤、腹膜炎：1.2～1.3严重创伤、烧伤、MODS、ARDS：1.3～ 1.8 围手术期肠外营养支持v 热量需要量的估算：根据手术所致的应激反应和患者分解代谢的严重程度估算大多数患者热卡需要量为：20～30kcal/(kg·d)临床肠内肠外营养操作指南—中华医学会（2006） 围手术期肠外营养支持热量供 给肠外营养支持强调双能量来源，即热量必须由糖和脂肪一起提供。v 糖类? 肠外营养时，糖类提供50%～70%的非蛋白热量；? 不推荐使用果糖代替葡萄糖作为肠外营养时碳水化合物的供给（配伍）v 脂肪乳? 脂肪乳应提供非蛋白热量的30%～50%，推荐1.0～1.5g/(kg·d) ；? 对无脂代谢障碍的COPD、创伤及危重症患者建议选择高脂肪乳配方，可使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳。? 鱼油脂肪乳有益于减少腹部大手术后患者的感染性并发症。 围手术期肠外营养支持氨基酸的需要量与供 给氨基酸不是主要的供能物质， 而是人体合成蛋白质及其他生物活性物质