斜视矫正同意书.docVIP

眼科医院 斜视手术同意签证书 姓名： 性别：男□女□ 年龄： 床号： 门诊号： 住院号： 手术日期： 年 月 日 术前诊断： 手术名称： 麻醉选择：□局麻 □表麻 □ 基+局麻 □全麻 □其他 术中术后可能发生的问题： 麻醉意外，（全麻者有呼吸、心跳停止的可能，有麻醉药物引起全身毒性反应及后遗症的可能）。 术中出血难以控制，特殊情况下手术进程可能终止或更改手术方案。 术中牵拉眼肌时引起眼心反射，会导致恶心、心率减慢，严重会心跳骤停。 术中可能要双眼手术。 术后斜视矫正不足或过矫，需再次或多次手术。 继发性斜视。 术后视力不提高或复视。 屈光状态的变化。 术后伤口愈合不良，切口感染或延迟愈合，眼内感染。 结膜瘢痕，结膜囊肿。 术后出现眼前节缺血综合征。 全麻术后恶性高烧。 医生已和我详细介绍了手术计划、方式、目的以及术后可能的效果。我已详细阅读以上内容，并完全理解和接受手术可能出现的风险和并发症，我同意医生的治疗并接受手术。 接受手术人签名： 家属或代表人签名： 与病患者关系： 医生签名： 日期： 年 月 日