泪器疾病手术同意书.docVIP

一、 术前诊断：{术前诊断} {眼别} 本次手术眼别：{眼别} 二、 麻醉选择：{麻醉选择} 三、 拟施手术名称：{手术名称} 四、 手术指征：{手术指征} 五、 术中可能发生的并发症及其处理： 1. 麻醉意外，需进行抢救，或暂停手术； 2. 术中出血，需做相应的止血处理； 3. 泪小点撕裂，需做相应的处理； 4. 损伤周围的组织，局部皮肤灼伤，需修补或其他的处理； 5. 术中无法植入义管，或根据患者情况需改变术式； 6. 突发其他难以预料的意外情况，需进行抢救或暂停手术及其他处理。 六、术后可能发生的并发症及其处理： 1. 出血，需做相应的止血处理； 2. 感染，给予全身以及局部抗生素治疗； 3. 泪小点撕裂，需提交拆管或做其他相应的处理； 4. 义管脱出，重新调整义管位置或提前拆管； 5. 对硅胶义管过敏，需要提前拆管或其他相应处理； 6. 泪小管息肉，需摘除等相应处理； 7. 术后溢泪溢脓症状无改善，需再次手术治疗； 8. 其他难以预料的意外，需做相应的治疗。 谈话医生签名：张秀兰 2012 七、术前患者本人（或家属、单位领导）意见： 医生已和我详细讨论了治疗计划、手术方式、治疗目的以及术后可能的效果。我 已详细阅读以上内容，并完全理解和接受手术可能出现的风险和并发症，我同意医 生的治疗并接受手术。 患者签名： 家属或受委托人签名： 与患者关系： 年 月 日