眼球手术同意签证书.docVIP

眼科医院 眼球摘除术患者同意手术签证书 姓名： 性别：男□ 女□ 年龄： 床号： 门诊号： 住院号： 手术日期： 年 月 日 术前诊断： 拟行手术名称： 麻醉选择：□局麻 □表麻 □表面麻醉+局麻 □基+局麻 □全麻 □其他 手术中可能发生的并发症、意外及其处理： 麻醉意外：需抢救处理，或暂停手术，有万一抢救不成功的风险存在。 出血：采取烧灼、钳夹或压迫止血，必要时推迟或暂停手术。 术中牵拉眼肌，极少数患者敏感，会导致心脏骤停，需进一步抢救 术中可能会根据具体情况变更手术方式。 手术后可能出现的并发症 少数人可能出血或感染 术眼一过性水肿、不适 义眼座暴露、感染、排斥等，严重者需手术取出义眼台 术后结膜囊狭窄、伤口裂开或睑球粘连，严重者需手术治疗 眼眶脂肪萎缩，眼眶可能出现凹陷 少数人可能出现复视或斜视、上睑下垂、睑裂闭合不全、眼睑外翻畸形等 双眼外观不完全对称、不满意 术后义眼活动度差 其它并发症 主诊或谈话医师签： 日期： 年 月 日 其它说明：该手术目的为了恢复和改善眼部外观，手术期望完美但由于术后组织修复和每个人的反应不一样，所以手术后不一定能达到病人和医生所预期的目的，术后义眼片佩戴不合适，可能需到其他医院定做，费用增加。 术前患者（或家属、单位意见）： 医生已与我详细讨论了治疗计划、手术方式、治疗目的以及术后可能的效果。我已详阅读了以上内容，并完全理解和接受手术可能出现的风险和并发症，我同意医生的治疗并接受手术。 接受手术人签名： 家属或代表人签名： 与病患者关系： 日期： 年 月 日