整形手术同意签证书.docVIP

眼科医院 眼整形外科手术患者同意手术签证书 姓名： 性别：男□ 女□ 年龄： 床号： 门诊号： 住院号： 手术日期： 年 月 日 术前诊断： 拟行手术名称： 麻醉选择：□局麻 □表麻 □基+局麻 □全麻 □其他 手术中可能发生的并发症、意外及其处理： 麻醉意外：需抢救处理，或暂停手术，有万一抢救不成功的风险存在。 出血：采取烧灼、钳夹或压迫止血，必要时推迟或暂停手术。 术中可能会根据具体情况变更手术方式。 手术须知 整形手术的目的是恢复组织的解剖和功能，改善外观。施行眼整形手术，虽然医生尽了最大的努力，但由于各人审美不同和当前的医疗水平有限，不一定都能满足各方的要求，可能效果不尽理想或出现并发症。 手术后可能出现出血、感染、创口裂开、瘢痕、上睑迟落、睑闭合不全、暴露性角膜炎、双眼不对称等。 术后手术部位有肿胀恢复期（轻者1∽3月，重者6月以上），并因年龄、体质、手术部位不同而有轻重程度的差异。 有精神异常、瘢痕增生等疾病者不宜手术，术前应如实详细告本院。若隐瞒病史，由此出现不良后果，本院概不负责。 组织移植时，可因移植组织吸收、液化、坏死或挛缩等造成手术失败。手术失败后如需再次手术应酌情在3∽6月后再施行。 眼部整形手术前后必须照相，照片为病历资料，归医院所有，本院有权选作学术交流资料刊用。 手术后的恢复靠病人本身完成，在整个治疗过程中可能出现不能预测的情况。 发生并发症的后续治疗费用由患者支付。 主诊或谈话医师签名： 日期： 年 月 日 术前患者（或家属、单位意见）： 医生已与我详细讨论了治疗计划、手术方式、治疗目的以及术后可能的效果。我已详阅读了以上内容，并完全理解和接受手术可能出现的风险和并发症，我同意医生的治疗并接受手术。 接受手术人签名： 家属或代表人签名： 与病患者关系： 日期： 年 月 日