视网膜脱离手术同意书.docVIP

眼耳鼻喉医院 玻璃体视网膜手术同意签证书 姓名： 性别：男□ 女□ 年龄： 手术日期： 年 月 日 床号： 门诊号： 住院号： 一、术前诊断： □ 裂孔性视网膜脱离 □ 非裂孔性视网膜脱离（牵引性、渗出性） □ 增殖性玻璃体视网膜病变 □ 增殖性糖尿病性视网膜病变 □ 外伤性玻璃体视网膜病变 □ 玻璃体混浊（炎症性、出血性） □ 黄斑裂孔 □ 其他 眼别：□右眼 □左眼 □ 双眼（指本次手术眼） 二、麻醉选择：□局麻 □基麻+局麻 □局麻备基麻 □全麻 三、拟施手术名称： □ 巩膜外冷凝+硅胶垫压（环扎）+ 巩膜外放液术 □ 巩膜外冷凝+硅胶垫压（环扎）+ 巩膜外放液+眼内注气术 □ 玻璃体切除+气—液交换术 □ 玻璃体切除+气—液交换+长效气体填充术 □ 玻璃体切除+气—液交换+硅油填充术 □ 硅油取出术 □ 玻璃体切除术 □ 膜剥离术 □ 眼内光凝术 □ 其它： 四、术中可能发生的并发症及其处理： 麻醉意外：需进行抢救或暂停手术 2．发生白内障 术中出血：需止血，或暂停手术 4．发生医源性视网膜裂孔 其他无法预计的并发症 6．术中可能会根据具体情况需要变更手术方式 五、术后视力预后： 1．术后眼内出血 2．术后感染 3．白内障发生、发展 4．继发性青光眼 5．视网膜不能复位，PVR形成 6．视网膜脱离/视网膜脱离复发 7．其它： 六、视力预后： 取决于眼底功能情况，若条件太差或出现并发症，术后视力可能恢复不良，甚至下降。 七、术前患者（或家属、单位意见）： 医生已和我详细讨论了治疗计划、手术方式、治疗目的以及术后可能的效果。我已详细阅读以上内容，并完全理解和接受手术可能出现的风险和并发症，我同意医生的治疗并接受手术。 接受手术人签名： 家属或代理人签名： 与病患者关系： 医生签名： 日期： 年 月 日