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一、术前诊断： 眼别：双眼
二、麻醉方式：
三、拟施行手术名称： 眼别：双眼
四、术中可能发生的并发症及其处理：
1. 麻醉意外：需进行抢救，或暂停手术。
2. 出 血：需止血，推迟或暂停手术。
3. 术中可能会根据具体情况变更手术方式。
4. 其它并发症
五、术后可能发生的并发症：
1.术后出血 2.创口裂开
3.感染 4.皮肤疤痕
5.双眼不对称 6.眼睑闭合不全
7.眼睑内翻 8.眼睑外翻
9.由于术后的恢复靠病人本身完成，以及在整个治疗过程中可能出现的不能预 测的情况，任何不能预期的并发症都有可能发生。
10.其它并发症
六、其它说明：整形外科目的是为了恢复组织功能和改善外观，手术希望完美但由于术后组织修复和每个人的反应不一样，所以手术后不一定能达到病人和医生所预期的目的。
主诊或谈话医生签名：
2018年12月03日
七、术前患者（或家属、单位意见）：
医生已和我详细讨论了治疗计划、手术方式、治疗目的以及术后可能的效果。我已详细阅读以上内容，并完全理解和接受手术可能出现的风险和并发症，我同意医生的治疗并接受手术。
患者/法定监护人/被委托人签名：
法定监护人/被委托人与患者关系：
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