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病案1：胆道感染 病例摘要：男性，38 岁。上腹部持续疼痛2 天。 2 天前突然出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛，阵发性加剧，向右肩及右后背部放 射，疼痛发作后约 1 小时出现寒战、高热，体温高达40 ℃左右，伴有恶心、呕 吐，呕吐3 次，为胃内容，不含胆汁，无咖啡样液体，1 天后出现巩膜及皮肤黄 染，病人发病后未排便，有排气，尿赤黄。既往有右上腹疼痛发作史，疼痛呈钻 顶样。 查体；T 39.0℃，P 130 次/分，R 24 次/分，BP 90/60mmHg 。急性痛苦表情， 表情淡漠，皮肤巩膜黄染，眼睑无水肿。双肺叩诊无异常，听诊未听到干湿啰音。 心界不大，心率130 次／分，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音。腹平坦，腹式呼吸 减弱，右上腹压痛，反跳痛，肌紧张阳性，右上腹可触及肿大的胆囊，触痛阳性， 肝区叩痛阳性，肝上界在右锁骨中线第4 肋间，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。 要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，对该患者现病史及相关病史 进行诊断及鉴别诊断，并把诊断依据及进一步检查和治疗原则写在答题纸上。 1. 诊断： 急性梗阻性化脓性胆管炎 诊断依据：①右上腹绞痛；②寒战、高热；③血压降低；④巩膜、皮肤黄染。 2.鉴别诊断 （1）急性胰腺炎 （2 ）急性肠梗阻 （3 ）消化性溃疡急性穿孔 2.进一步检查 （1）血常规检查 （2 ）腹部X 线检查 （3 ）肝胆B 超检查 （4 ）肝肾功能 （5 ）血淀粉酶 （6 ）心电图 3.治疗原则 （1）紧急手术解除胆道梗阻并减压引流 （2 ）抗休克治疗，开通输液通道，补充有效循环血量 （3 ）联合使用抗生素 （4 ）纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 （5 ）待病情稳定，二期手术 病案2：胆石症 病例摘要：女性，52 岁。上腹胀满2 年，再发加重3 天。 2 年前开始出现上腹胀满、不适，厌油腻，未经过治疗。半年后，每当劳累、进 油腻食物后，可出现右上腹隐痛及闷胀感，发作时疼痛向右肩背部放射，无发热 寒战，有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，混有胆汁，无咖啡样液体，口服消炎 利胆药可缓解。3 天前上述症状再次出现，疼痛较剧，仍无发热寒战，无黄疸， 二便无异常。 查体：T 37.0℃，P 78 次/分，R 20 次/分,BP 120/70mmHg，神志清楚，巩膜 无黄染，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音无异常。 心前区无隆起，心界不大，心率78 次／分，心律齐，各瓣膜听诊区未听到病理 性杂音。腹平坦，腹式呼吸存在，全腹无压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾胆囊 未触及，墨菲征阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音无异常。 辅助检查：肝胆B 超：肝正常大小，肝内外胆管无扩张，胆总管直径0.8cm ， 胆囊略增大，壁略厚，胆囊内有一3.0cm ×2.0cm 大小的强回声光团伴后方声影。 要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，对该患者现病史及相关病史进行 诊断及鉴别诊断，并把诊断依据及进一步检查和治疗原则写在答题纸上。 1. 诊断：胆囊结石 诊断依据：①反复发作右上腹疼痛，不伴有发热寒战，无黄疸；②墨菲征阳性； ③胆囊B 超见胆囊内有一2.0cm*3.0cm 大小的强回声光团伴后方声影。 2.鉴别诊断 （1）慢性胰腺炎 （2 ）胆管结石 （3 ）消化性溃疡 2.进一步检查 （1）血常规检查 （2 ）腹部X 线检查 （3 ）肝肾功能 （4 ）心电图 3.治疗原则 （1）胆囊切除术 （2 ）术中根据情况行胆总管探查 病案3 ：消化性溃疡伴瘢痕性幽门梗阻 病例摘要：男性，30 岁。反复上腹部不适5 年，呕吐4 天。 患者5 年前无明显诱因自觉上腹部烧灼样疼痛不适，伴有返酸、嗳气，疼痛 多于餐前发作，进食后或口服抗酸药物后腹痛可缓解，上腹痛反复发作，以冬春 季节好发。近一年来腹痛发作较频繁，缓解期明显缩短。4 天前进食后感上腹胀， 伴恶心、呕吐，呕吐物为宿食，有腐败酸臭味，吐后上腹部饱胀稍缓解。发病来， 无呕血、黑便，不发热，睡眠尚可。既往体健，否认外伤手术史。无药物过敏史。 查体：T 37.0℃，P 100 次/分，R 20 次/分,BP 100/60mmHg，营养不良、消 瘦贫血貌，神清合作，言语清晰。皮肤巩膜无黄染，皮肤弹性差，浅表淋巴结不 肿大。双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。舟状腹，上腹 可见胃型及蠕动波，上腹部压痛（+），反跳痛（-），