射血分数保留的心衰管理概念、评估诊断、管理策略及心衰管理.docxVIP

PAGE PAGE 7 射血分数保留的心衰管理概念、评估诊断、管理策略及心衰管理 概述 射血分数保留的心力衰竭定义为有心衰的症状和体征，且左心室射血分数（LVEF）≥50%。HFpEF首先应满足心衰的通用定义，附加标准为LVEF≥50%。 HFpEF的诊断和管理需要包括初级保健、心脏病学和心衰专家在内的多学科管理（MDT）。存在下述情况需转至心内科：有冠状动脉疾病/房颤等合并症，心衰住院，钠尿肽升高，有合并症需专科处理，需增加利尿剂，NYHA III-IV级。如患者对药物治疗不耐受、NYHA III-IV级、心衰住院、终末器官功能不全或利尿剂需求增加，应考虑转诊至心衰专家。 HFpEF评估和诊断 可使用H?FPEF和HFA-PEFF两个评分系统来估计HFpEF的概率。H?FPEF评估是否存在高血压、体重指数30 kg/m2、房颤、肺动脉高压、老年人和充盈压升高；评分≥6分高度提示HFpEF。HFA-PEFF涉及心衰的预测试评估、超声心动图和利钠肽评分、功能测试以及特殊的影像学、活检、基因检测以确定原因。 肥胖的HFpEF患者利钠肽水平较低。肥胖伴有呼吸困难需要高度怀疑HFpEF。HFpEF诊断具有性别差异，女性HFpEF患者呼吸困难症状较多，健康状况较差；与男性相比，女性HFpEF患者在超声心动图上向心性重塑更多、舒张期僵硬度更大、左心室体积更小、左室射血分数更高。0%-55%的射血分数在女性中是异常的。 HFpEF非心脏类似疾病包括肾脏疾病，肝衰竭、肝硬化和慢性静脉功能不全。特殊心肌病也可表现为HFpEF，包括浸润性心肌病、肥厚型心肌病、淀粉样变性、瓣膜性心脏病及心包疾病。 HFpE管理 HFpEF的管理包括合并症的风险分层和管理、针对心衰的治疗；共识还强调了饮食和锻炼等生活方式改变的重要性，心脏康复可以改善HFpEF的功能。 合并症管理 合并症与心衰之间存在复杂的相互作用，会对患者的病理生理、症状以及临床结局产生重要影响。HFpEF的管理首先围绕合并症管理，包括高血压、肥胖、糖尿病、房颤、冠心病、慢性肾脏病和睡眠呼吸暂停。 60%-89%的HFpEF患者合并高血压，未控制的高血压可能会导致急性心衰失代偿。合并高血压者，最佳收缩压控制目标为130 mmHg。可选择药物包括利尿剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和盐皮质激素拮抗剂。 对于合并症负担较小或心衰较轻的患者，糖化血红蛋白（HbA1c）目标为7%-7.5%；对心衰较重、合并症负担较高者、多药治疗、低血糖风险较高的老年人，HbA1c目标为8%-8.5%。SGLT2抑制剂是合并糖尿病的HFpEF患者的一线药物。肾小球滤过率30 mL/min/1.73 m2，使用二甲双胍。GLP-1激动剂或GIP拮抗剂可用于糖尿病合并HFpEF肥胖患者。DPP4抑制剂沙格列汀、阿格列汀和噻唑烷二酮类药物禁用于心衰患者。 减缓糖尿病肾病进展的药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、ARB、SGLT2抑制剂和非甾体选择性盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）非奈利酮。 房颤首选β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（一线药物）控制心室率，必要时加用地高辛。 血运重建和高脂血症管理的标准指南适用于HFpEF。对于HFpEF，不常规推荐长效硝酸酯类药物。 HFpEF考虑使用多导睡眠图检测睡眠呼吸暂停。肥胖患者应考虑采用多学科方法来减轻体重。使用CardioMEMS监测肺动脉压力可降低HFpEF住院的风险，适用于反复住院和容量状态不稳定患者。 心衰管理 若无禁忌症，都应开始使用SGLT2抑制剂，理想情况是在住院期间病情稳定后启用。 根据需要明智地使用利尿剂，以减少充血并改善症状。MRA可显著改善HFpEF患者的舒张功能。螺内酯对一些LVEF55%-60%或B型钠尿肽水平升高的HFpEF亚组患者有益，密切监测血钾和肾功能。 当患者存在ARNI禁忌证时可以使用ARB。有心肌梗死、心绞痛或房颤病史的患者应考虑使用β受体阻滞剂来控制心率，使用时应监测运动耐量。