桡骨远端骨折解剖、分类、治疗策略和手术方法.docxVIP

PAGE PAGE 7 桡骨远端骨折解剖、分类、治疗策略和手术方法 概述 桡骨远端骨折属于腕关节骨折的一部分。三柱理论可以更好诠释腕关节骨折的病理机制，其中桡骨茎突和舟状窝组成的桡侧柱对维持腕关节稳定性很重要。  RC: 桡侧住 ?IC: 中柱 UC: 尺侧柱 除桡骨背侧缘撕脱骨折外，所有的桡骨远端骨折事实上都由过伸暴力造成。手在受到外力作用时位置不同，外力的作用效果也不同。 跌倒等低能量损伤时，屈曲暴力致背侧移位关节内或关节外骨折。 剪切应力可致掌侧关节面的部分移位从而导致不稳定。 高能量损伤中，压缩暴力占主导地位，过大的轴向负荷导致关节面骨质的压缩。 骨折脱位的主要机制是撕脱性损伤，撕脱骨块是韧带骨性附着点。 桡骨远端放射学解剖 1、前后位片（桡骨高度、尺偏角、尺骨变异）  2、侧位片（掌倾角） Fernandez 分类 Ⅰ 型 干骺端屈曲骨折 Ⅱ 型 关节面及剪切断裂 Ⅲ 型 关节面压缩骨折Ⅳ 型 桡腕部撕脱骨折、错位 Ⅴ 型 混合骨折（高能量撕脱骨折） 手术指征 大多数桡骨远端骨折闭合复位后制动治疗，不幸的是很多这样的骨折会移位或者复位不能接受结果较差。 5 个不稳定的因素： ①初始背侧成角 20°(掌倾)； ②背侧干骺端粉碎骨折； ③关节内有骨折； ④相关联的尺骨骨折； ⑤患者年龄 60 岁。 没有确定的标准或指南指导治疗，并且治疗计划的做出要考虑到大量因素，包括初始损伤特点，复位后的校准，患者年龄，骨质质量，患者要求和期望的效果。 对于可疑稳定性的骨折闭合复位，那建议密切随访。重要的是如果复位后的一系列 X 线提示不稳或移位，那有必要改变治疗方式。如果骨折有潜在不稳，应该拍摄 X 线片评估直到骨折愈合稳定后。 保守治疗 稳定骨折可以成功地闭合复位并制动治疗，开始用夹板后来用管型石膏，每周摄 X 线片复查至 3 周。 如果桡骨长度、掌倾角或者尺偏出现显著的变化，应该考虑手术治疗。 在虚弱和要求低的患者，即使有手术指征，闭合治疗常是合适的。 闭合复位经皮穿针固定 闭合复位后经皮穿针固定对于桡骨远端骨折干骺端不稳或简单的关节内骨折很有用。 首先要解剖复位，然后用克氏针提供稳定。通常第 1 根针从桡骨茎突穿入至桡骨干骺端内侧至骨干。 最少使用 2 根针在正位和侧位上提供足够的稳定复位，月状关节面如果需要可以用针固定。 骨折内穿针可以提供背侧支撑。术后应用夹板固定 2 周，控制旋转，减小针道刺激，之后可以换成软的前臂石膏。 闭合复位外固定架固定 外固定架在特定的桡骨远端骨折中用于初始或辅助治疗有效。 跨关节外固定架 外固定架中和了前臂肌群收缩时作用于桡骨远端的轴应力。可以跨腕也可以不跨腕关节固定，也可以追加额外的固定。 平行牵引不能完全恢复掌倾角，但是中立位也是可以接受的。术后采用腕关节管型石膏制动于旋后位 10 天，直到疼痛和水肿消退。 附加内固定的外固定架 切开复位钢板固定 1、桡骨远端骨折背侧钢板内固定 沿 Lister 结节做直切口，远端跨过桡腕关节线，止于第二掌腕关节基底部近端 1 cm 处。近端沿桡骨干延伸 3～4 cm。通过第三伸肌间隙底部显露中柱。 桡骨远端骨折掌侧钢板内固定 沿桡侧腕屈肌腱做纵行切口，拇长屈肌腱位于桡侧腕屈肌腱的深面，将其向尺侧牵拉以显露旋前方肌，在桡侧起点处切断旋前方肌，并向尺侧牵拉显露桡骨远端。 病例① 病例② 病例③ 3、桡骨远端骨折牵引钢板固定 在第 3 掌骨干背侧做一4 cm 长的纵行切口，收缩中指伸肌腱以暴露第 3 掌骨； 在桡骨粉碎部背侧至少4 cm 以上做第2个4 cm 长的切口； 在 Lister 结节处做第3个 cm 长的背侧切口，暴露拇长伸肌腱。 自远端切口，沿伸肌腱、关节囊和骨膜之间的平面向近端方向穿入牵引钢板。如有必要可移动伸肌腱。 4、桡骨远端粉碎性骨折基于 TriMed 系统的个性化固定