痛风发病机制、临床症状、诊断鉴别、影像检查表现、诊断依据及治疗方案.docxVIP

PAGE PAGE 7 痛风发病机制、临床症状、诊断鉴别、影像检查表现、诊断依据及治疗方案 痛风是一种尿酸钠沉积所致的慢性疾病，其特征是急慢性关节炎发作和导致残疾。如果患者不进行治疗，症状可持续数天甚至数周。痛风急性发作时患者痛苦，经常痛得满头大汗，身体虚弱，无法活动。痛风的发作频率和严重程度将随着时间的推移而逐渐增加，大约有15%的痛风患者疾病可进展为晚期痛风，特征是痛风石沉淀形成皮下结节，患者可能发生持续性关节炎症和关节畸形。 诊断：单钠尿酸盐结晶特异性100% 痛风诊断根据典型临床表现和特异性的辅助检查即可诊断。（1）临床表现痛风特征性临床表现包括： 单关节受累，尤其是第一跖趾关节； 症状迅速发作和加重（常在≤24小时内达到最大强度）； 红肿覆盖关节； 关节无法耐受压力或触诊；不能负重或活动； 以往有过类似的关节炎症状，可自行缓解； 男性； 使用药物引起高尿酸血症； 心脏代谢疾病或肾功能不全； 皮下结节为痛风石。 病理检查：偏光显微镜示钠尿酸盐结晶 推行以识别关节滑液或痛风石抽吸物中的单钠尿酸盐结晶为中心的方法。在偏光显微镜下，该阳性结果具有100%的特异性，并且在出现症状和体征的患者中具有诊断意义。 图3?尿酸盐结晶3D渲染特写（3）影像检查：X线片、肌肉骨骼超声、CT 常规X线片可以用来诊断晚期痛风，显示出悬垂边缘和硬化边缘的骨侵蚀。另外，先进的肌肉骨骼超声和双能量CT也可以作为非侵入性技术来识别单钠尿酸盐沉积（图4，图5），在早期痛风中缺乏敏感性，这两种方法都需要较高技术水平。 图4 肌肉骨骼超声示钠尿酸盐沉积 图5 双能量CT示钠尿酸盐沉积 从关节、滑囊或痛风石中获得的抽吸物中发现尿酸单钠盐晶体是诊断痛风的金标准，没有偏光显微镜检查条件可以根据典型临床表现做出痛风临床诊断。 表1 痛风鉴别诊断 鉴别诊断 诊断依据 痛风急性发作 焦磷酸钙沉积病（CPPD）模拟痛风 症状与甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能减退、血色素沉着症和低镁血症有关 关节液中CPPD晶体（菱形，弱正双折射） X线片显示关节软骨钙化 化脓性关节炎 人工关节受累 全身症状突出（例如，温度 38.5 ° C、酷热或寒冷） 远处感染（例如，菌血症和心内膜炎）的证据 标记滑膜白细胞增多症（例如，白细胞计数50000/ml） 滑膜革兰氏染色或培养阳性 创伤 先前有外伤或损伤 影像学显示外伤（例如，应力断裂） 蜂窝织炎 远离关节处皮肤出现红斑 骨关节炎 起病隐匿，病程长 检查时无炎症或炎症轻微 非炎性关节液 特征性影像学表现（例如，不对称关节间隙丢失、软骨下硬化或骨赘） 复发性风湿病 类风湿因子、抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阳性 痛风石性痛风 骨髓炎 ESR或CRP持续、明显升高 细菌组织或骨培养阳性 类风湿关节炎 起病隐匿，病程长 皮下结节与小关节的慢性、对称性关节炎有关 类风湿因子、抗CCP抗体阳性 存在其他关节外特征（如间质性肺病、Felty综合征等） 反应性关节炎 先前有痢疾或性传播疾病；现有骶髂关节炎、结膜炎、尿道炎、脓溢性角皮病或环状龟头炎 银屑病关节炎 有皮肤银屑病，指甲凹陷或甲分离，或骶髂关节炎 痛风治疗的目标是快速缓解患者疼痛并且恢复患者关节功能。痛风患者一线治疗方案根据患者合并疾病等因素进行个体化决策。痛风管理和预防一线治疗药物和替代药物总结如下： 表2 痛风的治疗方案 药物 治疗方案 剂量 禁忌症 痛风急性发作的一线药物 秋水仙碱 急性发作时用 1.0-1.2 mg口服给药，随后在第1天1小时后口服给药0.5-0.6mg；然后从第2天开始每天口服给药一次或两次0.5-0.6mg，持续7-10天 肝硬化或重度慢性肾脏病（估算肾小球滤过率eGFR?20-30ml/min），同时使用强烈抑制细胞色素P450 3A4或P-糖蛋白的药物（如克拉霉素） 预防用 0.5-0.6mg口服，每日一次或两次 糖皮质激素 急性发作时用 初始剂量为0.5mg/kg/天（口服或静脉注射）泼尼松当量，随后在7-10天内逐渐减量 糖尿病控制不佳，活动性感染 预防用 每日5-10mg泼尼松当量 非甾体抗炎药（NSAIDs） 急性发作时用 全抗炎剂量（例如，口服双氯芬酸50 mg ，每日两次）治疗7 - 10天 消化性溃疡病、慢性肾病、严重心血管疾病、合并抗凝治疗、对水杨酸盐过敏 预防用 低剂量（如甲氧萘丙酸220-250mg，每日2次口服） 痛风急性发作的替代药物 白细胞介素- 1抑制剂 活动性感染 阿那白滞素 每天100mg皮下注射 卡那单抗 单次150 mg皮下注射 利纳西普 单次160-320mg皮下注射 促肾上腺皮质激素 单次皮下注射40 IU 糖尿病控