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第1页/共23页a抗心绞痛的学习课件第2页/共23页抗心绞痛药 Antianginal drugs第3页/共23页心绞痛angina pecoris 定义及分型心绞痛(angina)是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症。参照世界卫生组织的命名和诊断标准的意见，可分为劳累型心绞痛自发型心绞痛混合型心绞痛第4页/共23页心绞痛的病生理特点心肌暂时性缺血缺氧，代谢产物乳酸、组胺、钾离子等刺激交感神经传入中枢引发疼痛。心绞痛是由于心脏血和氧的供需失平衡所致。归纳为两方面：冠脉供血不足 心肌耗氧量↑第5页/共23页抗心绞痛药物作用药物作用 - 通过舒张冠状动脉、解除冠状动脉痉挛或促进侧枝循环的形成而增加冠状动脉供血。 - 减慢心率及降低收缩性等作用而降低心肌对氧的需求。心肌耗氧量取决因素：心室舒张末期压力 心肌收缩力 心率第6页/共23页抗心绞痛药物硝酸酯类 Nitrates肾上腺素?受体阻断药 ? -blockers钙通道阻滞剂 calcium channel blockers第7页/共23页一、硝酸酯类 Nitrates硝酸甘油（Nitroglycerin）硝酸异山梨酯 （isosorbide dinitrate ，消心痛）硝酸戊四醇酯 （pentaerythritol tetranitrate）单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate）第8页/共23页硝酸甘油（Nitroglycerin）【化学结构】【药理作用及作用机制】【体内过程】【应用】【不良反应及耐受性】第9页/共23页【药理作用及作用机制】松弛平滑肌的作用，以松弛血管平滑肌最明显松弛血管平滑肌机制： 硝酸酯类进入细胞释放出NO2，后者被细胞内巯基（SH）还原成NONO在外周起神经介质的作用，参与调节血管的紧张性。NO 作用的分子机制：NO 激活鸟苷酸环化酶（GC），使cGMP↑而激活依赖cGMP的蛋白激酶，使细胞内钙减少，并抑制收缩蛋白，血管扩张。此外也有使PGI2和膜超级化参与第10页/共23页硝酸甘油抗心绞痛的药理基础硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，尤其是松弛血管平滑肌，这是防治心绞痛发作的药理基础。其药理作用主要表现在以下几个方面:1. 改变血流动力学,降低心肌耗氧量2. 增加缺血区的灌注3. 保护缺血心肌第11页/共23页1. 改变血流动力学，降低心肌耗氧量小静脉扩张（最明显）→使血液积存在静脉中→回心血量减少→心容积下降　→ 室壁张力下降→心肌耗氧量↓小动脉扩张→左室射血阻力减少→心脏作功减少→心肌耗氧量↓但是：血压下降→反射性心率增加，心肌收缩力增加→心肌耗氧增加,这是硝酸甘油的缺点，如何解决！第12页/共23页2. 改变心肌血液重分布，有利于缺血区的灌注使冠脉血流在心内膜下区的灌流增加 - 硝酸甘油使心容积减少→室壁张力下降→心内膜的压迫↓→心内膜下血管灌流阻力下降→血液由外膜流向心内膜下缺血区→供血↑ 舒张冠脉较大血管和侧枝血管可增加缺血区灌流 - 硝酸甘油舒张较大血管及侧枝血管，对阻力血管作用弱→非缺血区阻力较缺血区阻力大→血液容易由无病变的输送血管经侧枝流入缺血区→缺血区供血↑。第13页/共23页第14页/共23页【体内过程】硝酸甘油舌下含化易经口腔粘膜吸收，且避免口服“首关效应”的影响。舌下含服的生物利用度为80%，而口服时仅为8%。含服后1～2分钟起效，持续20～30分钟。硝酸甘油也可经皮肤吸收，用2%硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂或胸部皮肤上，可持续较长的有效浓度。第15页/共23页【应用、不良反应及耐受性】硝酸甘油的应用 - 心绞痛 能迅速缓解各类心绞痛的发作，为稳定型心绞痛的首选药。也可预防发作。 - 急性心肌梗塞能降低心肌耗氧量，增加缺血区的供血，缩小梗塞范围。 - 心功能不全 辅助治疗常见的不良反应多为扩张血管所引起，如面颊皮肤发红、反射性心率加快，搏动性头痛等。大剂量还可引起高铁血红蛋白血症硝酸甘油连续服用2～3周可出现耐受性（可能与巯基耗竭和反射性交感抗进有关）。第16页/共23页二、肾上腺素?受体阻断药肾上腺素?可使心绞痛发作次数减少，改善缺血状态，增加患者运动耐力，减少心肌耗氧量，缩小心肌梗塞范围，改善缺血区代谢，已成为一类防治心绞痛的药物。常用药物 普萘洛尔 propranolol 阿普洛尔 alprenolol 吲哚洛尔 pindolol 索他洛尔 sotalol 美托洛尔 metoprolol第17页/共23页【药理作用及作用机制】1. ?受体阻断作用β-受体阻断→心率↓ 、心肌收缩力↓ →心肌耗氧量↓2. 改善心肌缺血区供血降低心肌耗氧量使非缺血区血管阻力增高→促使血液流向缺血区→缺血区供血↑