护理记录书写规范制度.pdf

护理记录书写规范制度 Ⅰ 目的 为保证护理文书达到客观、真实、准确、及时、完整。 Ⅱ 范围 重症医学科护理人员 Ⅲ 制度 一、护理记录描述要客观、真实、准确、及时、完整。 二、文字工整，字迹清晰，表述准确。书写过程中出现错字 时，应当用双线划在错字上，并签全名，不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的字迹。 三、眉栏项目填写完整不空项、清楚、无涂改。 四、护理记录单均用蓝黑签字笔书写。 五、记录内容： （一）患者的生命体征、主诉及与护理有关的阳性体征、医 嘱落实情况、护理措施和效果。 （二）手术患者要记录手术方式、麻醉方式和伤口敷料等情 况。 （三）详细记录各种管道名称、引流方式、引流物性质和量 等情况。 （四）生命体征至少每小时记录一次。重要治疗、护理记录 时间应精确到分钟。 （五）记录特殊检查、特殊治疗结果及患者的反应情况。 （六）抢救后6 小时内完成护理记录。 Ⅳ 参考依据 1.《病历书写基本规范》 2. 《电子病历应用管理规范（试行）》