急诊医学课件-急性头痛.pptVIP

病情评估与危险分层 伴双侧瞳孔不等大：颅内高压、脑疝、脑出血、脑梗死 伴心动过缓：颅内高压、房室传导阻滞、吗啡中毒 伴高血压：高血压脑病、尿毒症、肾炎、脑血管意外 伴低血压：休克 伴皮肤粘膜改变：严重感染、CO中毒 伴脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血 病情评估与危险分层 病情评估 识别危及生命的化验结果 识别危及生命的症状、体征、相关疾病： 重度贫血 凝血异常 重度酸中毒 胆碱酯酶低下 颅脑CT示大面积脑出血 病情评估与危险分层 危险分层 按意识障碍的程度进行危险分层，相互之间可能出现转化和进展 诊断思路与流程 鉴别是否为意识障碍 木僵：常见于精神分裂症者，表现为对外界刺激均无反应，不言不动，不吃不喝，面部表固定，二便潴留，常伴有自主神经紊乱。 精神抑制状态：见于癔症或受严重的精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，呼吸急促或屏住呼吸，僵卧不动，见眼球活动。神经系统检查正常。 闭锁综合征：只有眼睑及眼球垂直运动，头面及四肢运动丧失，不能言语，意识清楚。 晕厥：意识突然、短暂丧失，但很快恢复的临床综合征 诊断思路与流程 评估意识障碍的程度及危险分层 确定意识障碍的疾病诊断 病史 查体 实验室检查 救治原则 病因治疗 急救处理 保持呼吸道通畅，给氧，维持有效的循环功能 急诊化验 脱水、降颅压，侧脑室穿刺引流 控制感染、控制抽搐、脑保护治疗 加强护理 病例 杨× ×，男，77岁。 因“突然倒地、呼吸急促、神志不清10min”来急诊科。 现病史：入院前10min ,患者在与他人聊天时，突然发病倒地，呼吸急促，神志不清，呼之不应。无呕吐、抽搐；无大小便失禁。发病时间为午餐后3h，院外未作任何处理 既往史:因“高血压、脑梗死”等住院治疗，好转后于10天前出院院外服药情况不明。有“冠心病”史，否认“糖尿病”。 未服用抗凝药物。 个人史：无吸烟史。适量饮酒 体格检查 T36.0℃，BP50/20mmHg，R30次/min，HR120次/min ,脉搏微弱。 体型偏瘦，呼叫无应答，压眶反应弱。唇色略发绀，双瞳孔等大等圆，直径2mm，光反应弱。 双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。 心音正常，未闻及杂音。 腹平软，肝脾未及。 四肢肌张力减低、对称，强刺激肢体能活动，膝腱反射（-),巴氏征（-）。 ECG示窦速，ST-T缺血改变 病例特点 突出症状：休克、意识异常、呼吸困难。 病史特点：发病突然，病程短， 进展快，病情严重 严重慢性疾病基础 疾病的指向不明确，存在多种可能性 疾病严重程度快速评估 休克、昏迷、呼吸困难------极度危险，先紧急处理稳定生命体征，为进一步抢救和诊断争取机会 启动抢救 基本处置：平卧、吸氧、开通静脉通路补液、心电监护 血管活性药物 快速床旁检查 留置导尿，记录尿量 中心静脉置管，监测中心静脉压 通知病危 病因思考 1 低血糖症 自主神经过度兴奋症状：心率快、出汗、焦虑 神经症状：脑功能障碍，头晕，思维迟钝、步态不稳，昏迷、休克 诊断：床旁测血糖 病因思考 2 主动脉瘤或颈动脉瘤破裂 发病过程似有可能，且有血管病变基础，但神志不清前未述任何不适。 诊断：急诊床旁心脏、大血管彩色B超 病因思考 3主动脉夹层 血压不高，神志不清前未述任何不适，可排除。 诊断：急诊床旁心脏、大血管彩色B超。 若彩色B超无阳性发现，血压纠正后行胸、腹部大血管强化CT 病因思考 4脑血管意外 脑血管意外病史、高血压、高年龄，是高危人群。 发病迅速，最可能是脑出血或小脑梗死。但神志不清前未述任何不适。发病后数分钟血压测不到。 有呼吸，不存在中枢性呼吸心搏抑制。 刺激身体，可以活动。 排除！ 诊断：头颅CT或MRI 诊断和鉴别诊断 发作时持续时间 历时几秒到几分 颈动脉窦过敏或体位性晕厥 历时几分到1小时 低血糖或过度换气 诊断和鉴别诊断 伴随症状 伴心悸 焦虑、过度换气、异位心动过速或低血糖性晕厥 伴手、面部麻木、刺痛 过度换气 伴抽搐 心脏传导阻滞、心室停搏、室颤 诊断和鉴别诊断 实验室检查 ECG 心律失常、传导异常、心室肥厚、预激综合征、QT延长、心肌缺血、心肌梗死； UCG 心包渗出、心脏压塞、心脏瓣膜； 血糖 低血糖； 血常规 贫血； CTNI 心肌梗死； EEG 癫痫； 病情评估与危险分层 住院标准 室性心律失常、缺血、QT间期延长、新发束支传导阻滞、伴胸痛、不能解释的气短、充血性心衰病史及瓣膜病者。 持续监护