十一月份护理查房.pptxVIP

第1页/共18页十一月份护理查房第2页/共18页十一月份护理查房 第3页/共18页 一般情况及主诉13床 胡绍起 男性80岁 温州瓯海人主诉：反复胸闷、气促10余年， 加重1天第4页/共18页简要病史患者10余年前无明显诱因下出现突发胸闷、气促，伴大汗淋漓、呼吸困难、乏力，急至当地（德国）医院行介入检查，告知有心脏血管堵塞，之后又至荷兰检查过一次，结果相同，未行支架，以后在上山、活动量增加时有胸闷、气促，无胸痛，休息后可缓解，入院前一天洗澡时出现胸闷、左下胸痛，伴大汗淋漓，呼吸困难，咳嗽、咳少量白色痰，来我院急诊，于对症治疗后缓解，为求进一步治疗，门诊拟“急性心肌梗塞，心源性哮喘，心功能IV级”收住。第5页/共18页入院查体 T36.9 P80次/分 R22次/分 BP110/80mmHg 患者神志清，精神状态软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。第6页/共18页诊治经过11月22日入院予一级护理、吸氧、心电监护、利尿、抗凝、扩冠、保胃、降脂、通便治疗必要辅助检查明确诊断为“冠心病、急性前壁心梗、killipIII级、肺部感染”11月25日改二级护理择日行PCI术第7页/共18页辅助检查11-21 CK122u/L CKMB34u/L PaCO2 32 mmhg PaO2 60mmhg PH7.297 BE-9.611-22 CK330u/L CKMB78u/L11-23 WBC11.4×109 /L Hb143g/l plt225×109 /l11-24 PH7.406 PaCO2 40.8 mmhg PaO2106.5mmhg X线：右下肺感染，右侧胸膜增厚ECG：V1-V4ST段抬高，II、III、AVF-ST段压低 完全性左束支传导阻滞（11-22） 第8页/共18页各种认识型态1.健康认识----健康管理型态 有吸烟史、已吸33年、已戒15年，有饮洒史、已饮50年。2.营养----代谢型态 患者平素胃纳好,无偏食，体形正常3.排泄型态 患者平素大小便均正常4.活动----运动型态 患者平素感活动后肢体乏力明显 5.睡眠-----休息型态 患者夜间睡眠好第9页/共18页6.认知----感知型态 患者听力、视力、记忆力正常，对疾病认识较少7.角色----关系型态 医患,护患沟通正常,家庭和睦,邻里关系良好，病友关系融洽8.自我感觉----自我概念型态 患者小学学历,自觉记忆力差，学习疾病知识有少许障碍9.性----生殖型态 患者已婚 育有4子2女10.应对----应激耐受型态 患者比较担心疾病预后情况11.价值----信仰型态 患者信仰佛教第10页/共18页护理诊断P1气体交换受损P2心输出量减少P3 焦虑P4自理能力缺陷P5有皮肤完整性受损的危险P6知识缺乏P7潜在的并发症：心脏停搏、各种栓塞、心律失常等第11页/共18页P1 气体交换受损（11-22）相关因素：与肺淤血、肺部感染有关预期目标：患者呼吸平稳护理措施：1）保持病室空气新鲜 2）给患者取半卧位休息、持续高流量吸氧 （面罩+鼻塞） 3）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸， 促进痰液排出 4）于心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气 5）按医嘱给于化痰药 6）定时监测血气分析，体温的变化评价：患者25日予改为3L/min鼻塞给氧 现在3L/min鼻塞给氧下平卧及床上活动时呼吸 平稳第12页/共18页P2心输出量减少（11-22 ）相关因素：与心功能下降有关预期目标：病人床上活动无不适感、生命体征基本正常护理措施： 1）保持病室安静，注意保暖，可取半卧位或高枕卧 位休息 2）饮食上要控制钠盐的摄入、宜低脂、高纤维、少量多餐 3）持续吸氧 4）按医嘱给于强心、扩血管药物 5）病情观察：心率、心律、肺底湿啰音、尿量的变 化等以及药物的作用与副作用。评价：患者现在床上活动无诉明显的不适，24小时尿量 在1500ml以上，肺底湿啰音较前减少（11-28） 第13页/共18页P3 焦虑（11-22）相关因素：与担心疾病预后、介入治疗有关预期目标：焦虑情绪减轻护理措施：1、评估患者焦虑的原因、程度 2、向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教， 配合治疗及护理的必要性，介入手术前后的配合等。 3、多与患者交流，进行心理护理，请康复病友做现身说 法，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。 4、必要时按医嘱使用镇静剂。 5、合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。评价：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理（11-28）第14页/共18页P4自理能