中医问诊单模板x0001.pdfVIP

填写须知：请一定按所列的各条款详细描述症状， 不许填正常，还行，可以，好象， 大概等字样，信息或详细，诊断越准确，为了你的身体健康，希望您不要怕麻烦。 网名 所在地区 性别 年龄 身高 体重 职业 1、病史（以前得过什么比较大的病并做过何治疗，现在有什么遗症）： 2、疼痛及其它不适（头部，颈，后背，肩，手，胸，腹，胁，肋，脐周，小腹， 腰，坐骨，膝，脚，等身体部位是否有疼痛，胀痛，酸痛，麻木等不适现象） 3、睡眠（平时几点睡，几点起床，中间会不会醒，几点会醒，醒后能否马上回 睡，睡眠深不深，做梦情况如何，醒后的精神状态如何）: 4、饮食（口咽会不会干，想不想喝水，想喝冷或热水？吃饭多不多，香不香， 会不会容易肚子胀，会不会容易饿，会不会胃酸胀痛等）: 5、大小二便（一天大便几次，大便颜色如何，会不会粘马桶和难擦干 净，大便干还是稀，硬还是澹；小便颜色如何，次数如何，小便时会不会频数 痛，夜尿会不会有） 6、月经（就是要知道你月经会不会提前或延后，周期是多少天，经量多少，经 色、经期多长，会不会有血块，经前、中、后会不会痛,会不会乳房胀，白带如 何等等）: 7、舌苔（舌厚薄，舌边是否有牙印，舌体颜色，舌苔颜色及厚薄,有没有裂纹、 地图，有没有瘀点、溃疡等）: 8、性功能方面的情况描述（男人是否遗精早泄阳萎，女人是否性冷淡、阴道干 涩、性交疼痛等）: 9、汗方面：你容易出汗吗？会半夜盗汗吗？会时常流汗不止吗？还是不出汗的 身体呢？ 10、情志方面的描述：你的心情怎么样？脾气好不好？七情（喜怒忧思悲恐 惊）以哪种为主？ 11、附加描述（眼睛会不会红，痒、痛，脸上有没有长痘，长在哪里, 有什么色斑，脸色如何，四肢会不会容易发热或容易怕冷，以及你可以想到且 能描述出来的不适症状）: 12、目前你主要想解决的问题: 13、如能提供清晰的面部及舌苔的照片则更好。 图片: