中医妇产科问诊单.pdfVIP

关注中医，关注民生！中医养生民生健康总群 120270724 中医妇产科问诊单 中医女科十问顺序： 一问年岁二问经，三问带下浊与清，四问腰酸并腹痛，五问二便斟脾肾，六问婚否与产孕， 七问胎动重与轻，八问恶露并乳汁，九问饮食起居情，十问新病与旧疾，勿将女科错认真。 填写时间： 年 月 日 以下为问诊内容，请认真填写： 一、基本情况 姓名（可网名等） 性别 出生 年 月 日 职业 出生地 现居住地 QQ________________联系电话_____________________ 婚否__________ 民族_____________ 身高： 厘米。体重 公斤。一分钟心跳 次。 血压：低压 高压 （没准数的不写） 目前最感不适症状为何？发病多久？是否经中医或西医检查治疗？如有，曾经何种用药？ 二、月经情况 1.月经是否正常来潮，或闭经？如闭经，是新发病，还是素有？闭经时间多久？ 2.经期是否正常 28 日周期？如非，是提前还是延后？或无定期？（如有条件尽可能列出最 近半年之行经周期日数） 3.经量如何？多或是少？一般是行经前期较多或后期较多？如有崩漏，需注明详细情况。崩， 即大量出血，漏，即淋漓不止。 4.月经颜色如何？鲜红，淡红，深红，紫黑？是否有瘀血块？如有，色泽如何？ 5.行经时是否疼痛？如有，是胀痛，刺痛，绞痛，绵绵作痛或其他疼痛方式？一般经前期还 是后期较为疼痛？如用手按压痛处，觉更疼痛还是缓解？得热缓解还是得凉缓解？ 6经前有否乳房胀痛等内分泌异常情况？ 6.经前是否有生病，服药，着凉，受累，房室等异常情况？ 三、白带情况 第 1 页 共 1 页 关注中医，关注民生！中医养生民生健康总群 120270724 1.白带量如何？正常还是大量分泌？ 2.白带颜色如何？清水色，乳白色，黄脓色，赤色，或青黑绿等其他特异颜色？ 3.白带质地如何？清稀，浓浊，粘稠，泡沫状，豆渣状或其他？ 4.白带气味如何？无味或腥臭或酸腐或其他？ 5.白带常与白浊和白淫相混。以上两种皆一般发现于小便时，平时不作。如属此情况，请注 明。 四、腰腹疼痛情况 1.是否有腰痛或腹痛？如有，一般发于何时？ 2.疼痛轻重如何，是剧痛还是轻微痛？酸痛，刺痛，刀割痛，胀痛，坠痛，跳痛，绞痛，抽 痛，或其他痛？痛楚时发时止，或绵绵不息？手按觉舒适或严重？喜热或冷？ 五、二便情况 1.小便量多少？如无法提供准确数字，可大致给出每日小便几次，每次量大约多少等。请勿 直接回答正常。 2.小便颜色如何？清白或是黄赤？小便是否有泡沫，或有油状等特异表现？如有血尿或结石 等，亦请注明。 3.是否有尿痛尿频尿急尿不尽等异常感？ 4.大便一日几次？颜色如何？是成型或干燥或溏薄或水泻？如有便血等异常情况，亦请另行 注明。 六、起居情况 1.平素体质如何？是否有畏寒怕热，或手脚冰凉，或经常出汗，或头晕目眩，或身体疼痛等 异常情况？ 2.饮食情况如何？一日食量多少，平素吃饭或面或其他等种类食物？特别喜吃何种食物，厌 恶何种食物，如有，均请说明。尤其是煎炒烹炸，或荤腥海鲜，或辛辣刺激，或重盐重酱， 或清淡汤汁，或水果生冷等分类，请予以注明。 3.平素饮水量多少？一日几杯？冷水还是热水？大量饮用冷水，或小口少量多次饮冷水，稍 多则觉不适，或小口少量多次饮用热水，或大量饮用热水，或其他。此外，如有茶，咖啡， 酒类等饮料嗜好，亦请注明。 4.睡眠情况如何？一日睡眠几小时？何时入睡？容易入睡或失眠？是否中途惊醒？早上容 易起床或困乏难起？白日精神饱满或神思昏沉？中午或傍晚等特殊时间是否有犯困？或饭 后困倦？ 第 2 页 共 2 页 关注中医，关注民生！中医养生民生健康总群 120270724 5.精神状况如何？是否有发怒，悲伤，惊恐，忧愁，抑郁、烦躁等异常情绪？ 七、并发病症情况 1.旧日病史 2.现阶段是否有其他方面疾病，或服用其他药物与保健品。 八、婚孕情况 1.已